肺癌的早期诊断

肺癌的早期诊断ZT

1998年估计美国原发肺癌发病例达17万例，将近16万人因此而死亡，外科手术仍然是治疗非小细胞肺癌（NSCLC）的最有效方法，但遗憾的是65％的病人发现并明确诊断时已属晚期，根治性治疗已不可能。按照目前常用的诊断和治疗方法，肺癌的生存率甚至低于15％。只有NSCLC早期而无转移的（I期）或转移仅限于邻近同侧淋巴结（II期）而可以同时被手术切除者，才有机会在手术后得到长期存活的可能。通过痰的细胞学检查而发现的侵入前或微侵入的病人经手术治疗后可得到＞90％的高生存率，但这类诊治的成功率低于1％。    肺癌发病率在近50年来变化很大，上升明显，女性发病率上升，年轻妇女吸烟人数增加，肺癌的病理类型改变也很明显。腺癌上升达60％，而鳞癌仅上升14％。女性肺癌发病率高不能用吸烟量多少来解释，估计其原因可能是妇女对烟中致癌源有特殊的易感性。有人认为腺癌多位于肺部周围（周围型肺癌），由于近年来诊断手段的改进，例如CT和细针穿刺细胞学的应用，使其易于发现。近年来美国卷烟的消耗量逐渐下降，但因肺癌而致的死亡率无论男女患者均升高，腺癌的相对和绝对发病率也升高。其中原因是，虽然卷烟中尼古丁和焦油的含量由1955年的2.7～3.8毫克下降至1993年的1.0～1.5毫克，并有97％的卷烟应用过滤嘴，但硝酸盐含量却增加（由0.5％上升至1.2％～1.5％），因此吸入烟中的氧化氮和亚硝胺的含量增加。以往高焦油无过滤嘴的卷烟因刺激太大无法吸入深部，烟流仅在支气管分叉处旋转，常致中央型肺癌（小细胞肺癌和鳞癌）。新配方卷烟烟气刺激减少，能吸入至深部，并且吸入量也加大，因此，周围肺组织受到大量烟中的致癌因素作用，使腺癌、周围型肺腺癌发病率明显上升。目前安全和温和的卷烟很可能反而使肺癌发病率上升和病理类型改变，而高发病率的腺癌位于周围深部，给早期诊断带来困难。    痰的细胞学检查被用来作为肺癌早期诊断的一种重要手段。痰中有来自咽喉部和气管的脱落细胞，同时也有巨噬细胞、炎性细胞和其他上皮细胞。因此痰的细胞学检查对发现大支气管内发生的中央型肺癌（小细胞肺癌和鳞癌）是有用的，但是周围型肺癌（腺癌）来自小支气管、细支气管或肺泡的都很少有脱落细胞见之于痰中。对所有肺癌来说，痰的细胞学检查的特异性高（98％），但敏感性低（65％）。多数报告显示其对发现中央型肺癌是较敏感的，但对腺癌则并非如此。有人发现采用痰标本的影像细胞测量学检查来诊断鳞癌，其特异性达90％，敏感性达40％，不失为一种可考虑采用的诊断方法，但未见应用于腺癌。    肺癌早期诊断中放射影像学的应用至今仍受到重视。近年来螺旋CT的出现使肺癌的影像学诊断得到进一步发展。有人在高危人群中应用螺旋CT和普通胸部平片（前后位与侧位）进行每年二次的普查，共检查1369人，CT发现周围型肺癌15例，而普通胸片发现4例阳性。15例病人中有14例（93％）为早期（I期）肺癌，说明螺旋CT扫描效果较普通胸部平片为佳。有人报道采用螺旋CT血管造影（CTA）对周围型小肺癌有定性诊断的意义，但未普遍应用。尚有不少报道认为痰细胞学检查和放射影像诊断方法虽然能在高危人群中发现0.4％的肺癌比例，但即使手术切除也并不使肺癌的死亡率下降，原因可能是在普查发现早期病例时已存在有显微镜下的转移病变。    为提高痰检查的敏感性，便于更早发现肺癌作为普查之用，下列几种措施正在进行探索：异常上皮细胞的免疫染色；对痰内脱落细胞进行电脑辅助影像分析；采用聚合酶链反应（PCR）分析法来监测显性或隐性癌基因的改变和应用基因标记物发现目前正在吸烟和曾经吸烟人群患癌的可能性。有人发现一种异质性细胞核的核糖蛋白（A2/B1）可作为肺癌的标记物。并曾报道一组在发生癌肿前的痰标本检查中A2/B1的过分表达较细胞形态学的改变更能精确检出临床前肺癌。    关于肺癌的分子生物学改变已有很多报道，显性癌基因如K-ras基因的突变则多见于腺癌，有的可在痰标本中发现p53和ras基因的点突变。    痰的检查具有一定的局限性，因此为发现早期肺癌，几项措施已经开展，其中包括支气管镜检查；周围肺部结节的细针穿刺细胞学检查；经支气管、肺或纵隔的活组织检查和支气管肺泡冲洗（BAL）检查等。纤维支气管镜检查通常应用白光可发现侵入性或非侵入性肺癌及其癌前病变，应用萤光则可大大增加发现非侵入性癌肿和不典型增生病变的敏感性。通过支气管镜检查可进行活检，但是不能直接进入肺的周围部分，因此正确地进行BAL成为诊断周围型肺癌的一项有效方法。BAL是通过支气管镜对肺的末端注入无菌盐水进行冲洗和抽吸，在BAL标本中可以发现肺泡巨噬细胞、淋巴细胞和相当数量的正常或异常上皮细胞，利用检查其中固体或细胞内容物来协助癌的诊断。总的诊断率可达35％～76％。应用敏感方法在BAL标本中发现激活的K-ras癌基因突变可用来诊断腺癌。