住院体验与医改建言(2)医改建言

住院体验与医改建言(2)

---牧童

                      第二部分 医改和医院创新

六、关于医改

出入对住院得到肝胆科周到细致照顾的报答心理和对中国“医改”的关心，我愿意籍此说点个人意见，供当局参考。

在美国，最赚钱的是医师和律师两个行业。独立开诊所需要医学博士才可，在医学院当教授必须是博士后。护士，也有不错的收入。在加州每小时最低工资6.25美元的情况下，一个护工的起薪是每小时14美元，一个有执业护士资格（RN）的护士的起薪标准是每小时27美元。

肝胆科病房的护士的工作都很尽力，每有人按铃，她们几乎是跑步来的。护士长也和护士一起铺床，做一般护理，负责把每一位住院病人的帐单每天打出来送到病友的病床，对于来自病友的倾诉，她都能认真听取，她说她到新加坡医院访问过，坦诚“有差距”。看得出，她有良好的专业素养。听说护士们几乎都在读护理本科，大多快要护理本科毕业了。我不知道她们的学费是自己付还是院方付。但我知道她们的月薪是2000多元人民币。

当然，我也不知道那天从早到晚共完成八台手术的主刀医师和他的助手们，这天每人有多少报酬？但我认为，在严格任职资格考试的前提下，让那些担担重任的优秀的医护人员有高的收入，不必受红包的“诱惑”，不再发生过劳死应是尊重人材、尊重知识政策的具体体现，也是医改的一个重要内容。湖南省人民医院至少有肝胆科和儿科办得有特色，有很高的社会声誉，确保这些顶尖的专家在医院和医学领域发挥主导作用，是医疗改革的内容。     

现今，一方面是大学生找不到工作，另一方面是乡镇高质素的专业技术人员奇少。湖南很多老少边贫地区乡镇医院的医师素质不高，很多不是医科大学出身的，一个地市级卫生系统，很难找到一个医学硕士、医学博士在职。高校毕业生的第一选项是报考公务员，并不热心当医师、教师、工程师。这种情况说明，这个社会有“病了”。如果全省、全国的乡镇医院院长，都从省市人民医院优秀的年轻主治医师中选聘，如果把医科大学毕业生引导到乡镇医院任职的政策制订好，会大大大改善老少边贫地区卫生局面，刚刚吹起的“读书无用论”之风可能会很快散去。 今年2月，湖南富岳出国留学服务中心美国部组织的中学生赴美冬令营在南加州蒙市参观消防局时被告知，消防员都必须是大学公共安全专业毕业生，增进了同学们对发达国家就业政策的了解，是对读书有用论的支持。

 

如何改变看病贵和看病难的问题成为医改的焦点，但在如何解决问题上可能有多种安排。根据投资来源性质，医院可以分成“公立”和“私立”两类。公立医院不是政府，只是担负公共医疗服务职能的社会公益性事业机构。人们马上会想到“公益性事业机构”是不能盈利的，目前看病贵源于医院盈利。人们以为：医院不盈利，看病就不会“贵”。这种形式逻辑推理似乎从来没有错过。

美国的公益性机构是准许并且必须是盈利的，否则吸有申请破产。但美国对公益性机构的盈利——“利润”私分、不能大幅度用于提高薪水，而是要用于人员培训、更新设施设备。在美国社会有一种风气，如果有新科技产品上市，各家会争相购买，如果刚买了过时的计算机，那怕没有开箱也会立即处理掉，怕因技术条件不及人家而失去竞争力。

因此，我以为医改中应转变一些观念，医院盈利是好事，不是坏事。不是医院该不该盈利，而是如何盈利以及如何处置盈利。经营不当亏损和恶意亏损的院长应当下台并受到相应追究，这是“人民医院”与“市场经济医院”的要求。当然，如果医院利润多少与医院没有关系，要全缴归政府财政，可能盈利医院会很快都不盈利了。

特别提到的是，湖南省人民医院的很多设配是早该更换的。我住过的重症监护室的心脏监护仪有的还是要放电池的老机型，护士小姐使用的是针式打印机使得我心的心脏负荷不了，不得不向医师要速效救心丸。当时，监护室没有，我请医师打电话给我妻子，她是深夜送来的。除湖南省人民医院重症监护室外，各病室都还在采用针打打印机。就连长沙最好的五星级宾馆——通程大酒店大堂使用的也是针式打印机。我认为，针式打印机与病房、与五星酒店的大堂是不和谐的。如果政府财政投入不足，如果医院不盈利，是不能解决设备及时更新一类问题的。

一项政策出台，要接受社会实践的检验。医改出台的政策如果不能解决老百姓看病难、看病贵的问题，导致老百姓不愿意消费，内需乏力，这无论如何值得重新研究。

 

医改改得好不好，有一个“社会运营体系与总成本”问题。如美国信誉制度使得信誉不良者无法生存。又如全美联网的“社会安全号码”几乎管到了个人一生切身利益的主要方面，为所有新政策实施提供了技术基础。美国公民和永久居民的纳税（包括中国的社保金）与退休生活质量密切正相关。加上，藏富于民和分散公民个人风险的免税政策的制订，使得绝大多数民众有抵御风险的能力和消费意愿，政府帮助极少数贫困者就比较容易办到了。例如，公民可以每年将政府免所得税的5000美元存入某个退休帐户，由投资基金用这笔钱进行投资，到退休时，有的存款额高达数百万美元之巨。只要你是在达退休年龄才取出这笔钱，无需补交所得税。

我估计，中国人口现今有医保的只在30%左右，没有医保的60%以上民众没有对付大病的能力。看病“贵”的实质是相当一部分老百姓太穷。因此，政府适当控制绿化、亮化、硬化一类巨额形象工程的投资，增加科研、教育、卫生投入，特别是增加农村投入、把投资引导到农村、让贫困地区和广大农民富裕起来，从根本上改善落后地区农民的收入水平和消费结构是解决看病贵的问题的根本。

在现今物价环境下，夫妻工作的三口之家月收入在3000元人民币以上，对几年一遇大的意外才有抵御能力。政府制订适合的薪酬制度，要确保包括农民在内的绝大多数国民收入与国家经济增长成正比。同时，对于特殊贫困的公民、对于癌症和传染病采取由政府医院收治、住院费部分减免部分延期支付等方式是必要的。同时，对于有钱不付的恶意欠费行为实行强制支付措施也是必要的。

有效实现对于弱势群体的有效扶持，全国民众大体能得到悬殊不是太大的医疗条件，是构建和谐社会的重要条件。

当然，对医院实行严格的财务监督无疑是重要的。医院的公共收入不能变成院长的私人钱包，但如何审计却也有可供借鉴的方式。美国的TOEFL、SAT考试是民间机构主办，纳税审计很多由州税和联邦税务机关委托民间财务公司、会计师事务所进行。各种各样的保险由保险公司办理。由保险公司、基金会分担社会风险，是可取的。政府只充当监督者的角色，不会发生政府雍肿，养太多的人，从而增加纳税人太重的负担。

 我记得在中国开放改革前曾流传过一个故事。某公曾任中国社会主义研究所所长，应是“社会主义”理论的权威，在奉派出席在欧州召开的一次社会主义研讨会。会上，一位西方权威人士对他说：你们搞的“社会主义”是“把富人变成穷人”，我们搞的“资本主义”是“把穷人变成富人”。现在，你们越来越穷，我们则越来越富！据说，“所长”闻此一去没有回来。我不能确认这个故事的真实性。但至邓小平倡导改革开放前，中国越来越穷则是事实。我想表达的意思是：以省人民医院为例，收费不能算“贵”，解决看病贵和难的问题，要从根本上解决老百姓“穷”和农村没有医保的问题。

 

七、关于医院创新

医院的核心竞争力在于创新，出成果的地方才会出人材，同理，出人材的地方也才会出果。

医院创新包括管理创新和技术创新。管理创新很多内容，科学的组织架构和有效的工作程序与规则是科学管理的基础。3月29日，我在早上7：20分就把B超和CT的检验单分别放到了一楼和四楼。但当我于8：20到B超室时，看到我的单子没有拿进检验室。一位小姐在问清我的姓名后，对我说：你不在这里，到门诊六楼去做。我拿着单子就走，刚出住院部大楼，我回头一想、停下一看，上面写得很清楚：本栋一楼，不能吃早餐。

于是，我返回住院部一楼。对刚才那位小姐说：为什么我要去门诊做B超？小姐说，你的检验费划到门诊部去了。我听后知道“医院在运动病人”，这种事例经常见诸报端。我马上说：我不去门诊，我找你们领导！那位小姐说：找领导也没有用，钱在那里就要到哪里去做。我说：我只知道我按住院要求交足了住院费，检验单上写得明明白，本栋一楼。那位小姐仍说不可，此时，我说：我要投诉你！

她一听急了，说：就是（B超室）领导要我这样回答的。我说，病人在哪里，就应让病人在哪里做，检验费划到哪里，病人不知道也不想知道。B超室打电话到病房，说我要投诉她们云云。病室下来一位护士小姐，连连说是她搞错了，请我原谅！我当然知道不是她错了，但她的到来，使我平静了很多。我对她说，我赞赏海归人士李文的讲法，看到管理上的问题，大家要出声，才会纠正，国家才会更好。听其他病人说，此类事情时有发生。

经常性地研究管理过程出现的问题，并且加以解决，医院的管理水平就会提高。这也是管理创新。医院的纪检、监督处或医政处，担负着受理投诉和改进管理的职责，只要多多听取病友意见，坚持管理创新，医德医风和医疗效力就会不断提高。

当然，医院成立医政委员会，处理管理与发展中的重大问题；成立专家委员会，处理医疗技术创新问题，可能也会有些作用。

 

有关技术创新问题，省人民医院应该成为临床应用医学研究创新的重点。根据医院拔尖学科特点，把临床应用医学研究所建在医院的一些科室。湖南省人民医院至少可以建立肝胆科和儿科两个研究所，申报研究课题，取得研究经费。通过科学研究项目，带动硕士和博士学科精英的培养，并且成为博士后工作点。我认识的一位南加州大学的医药学博士取得博士学位后到洛杉矶儿童医院做博士后研究。只有做了几年博士后研究的才有资格在大学做教授，带研究生。

美国一些有名的医学院，只要能取得研究项目和科研经费的，就是学科带头人，就会提供创立项目研究室经费。研究室的项目领头人可以自主招收研究生组成项目研究课题组，在审计监督下独立决定研究经费的使用。只有当课题研究成果达到世界首创才可能对做出贡献的前二三位研究生授予博士学位。

一般的教授薪水并不很高，但经常拿得到课题和研究经费的学术带头人才会有丰厚薪酬。这充分体现了职称职务与能力、成果的区别。

出院以后，我在星沙开发区的一家民营医院进行“创口”换药，用的是我从湖南省人民医院带出来的“方便贴”。我问医师：你们医院有没有？他回答没有。我认为这个东西很好，但社会上没有。我不知道这个东西是否可以推广。如果能推广，为什么医院不建立“自主品牌”？

我因1988年初眼疲劳过度导致“视网膜炎、脉络膜炎、双眼眼底水肿并发症”后，一年总有一两次因上火而发生的“毛病”。有时，我有意不理，让其自然消退，但费时很长。此次扩术出院以后十多天，我因咳嗽得很厉害，又犯上了。我到一个大众药房买了两支眼药水，滴进去后很不舒服，才回到过省人民医院看过眼科门诊。我取回的药中，有一种眼药水名叫“氟哌酸滴眼液”的效果非常好，我用了两天后，原左眼球上充血面缩小、程度明显降低，四天后集中的一粒比黄豆略大的一个出血块基本消失。我认为，这种眼药水在眼科医师看过并给出的处方比在外面买药效果要好很多。

我知道，中国很多人有很多“绝活”。一些名医院总有自己独特的配方，很管用。这可能是几十上百年的历史累积的，连最初是谁的“专利”并不一定有记录。如果，国家卫生部能够把这样的极品征集好，进一步开发好，这绝对是一笔巨大的财富。

“继承传统，开创未来”这是我理解的中国文化的精粹。我， 一个病人， 一个外行人能够通过住院几天说这么多话，在医院和医药研究领域工作的专家们，他们不知有多少真知灼见。如果能够把他们的智慧集中起来，中国的发展可能会有更高的速度更好的质量。

医药卫生的创新的核心，其实是集中人气。如果政策有效保护开发新医药的学术带头人，让他们先富起来而不是药贩子富起来，可能是治疗卫生领域腐败的良方。

  

                              

--------2006年4月25日于长沙

 

附注：牧童 出生于中国湖南长沙。曾以其行为学研究成果获得美国杰出人材移民签证，现居住在洛杉矶。有感于美国是一个选票国家，现为美国籍。

现任美国三华投资有限公司(获中国驻洛杉矶总领事馆合法在华从事商务资格认证)董事长，专业从事赴美（2+2，1+4，1+2+1）留学、中学生文化交流、冬夏令营、院校长考察与教师培训等文化教育交流与合作，创业投资与项目融资。

代表性著作《巨变时代的企业管理》由中国经济出版社出版，代表性记实文学<洞庭湖畔锻炼记>曾于美国华文第一大报<世界日报>发表,代表新闻稿：《美并未对中国人特殊设防，赴美旅客可放心成行！》一文在长沙晚报（2003年5月15日头版头条）刊发后，《新浪》和《中国卫生报》等几十家媒体转载。