南山无言
讲述在美华人医生的故事
医路心语，一位美国华人心脏科医生的行医笔记
7. 说说他汀药物治疗的科学依据
他汀药物是冠心病治疗领域的一个划时代药物，它的出现彻底地改变了冠心病病程的走向，它的广泛使用也是欧美国家近30年来心血管疾病死亡率逐年下降的一个重要原因。
在工作中，也时常会看到有部分人因受到不良信息的误导而害怕和拒绝使用他汀药物治疗，从而耽误治疗时间，最终导致健康受损和遗憾。今天来谈谈他汀药物治疗的科学依据，明正视听。
他汀类药物是指羟甲基戊二酸单酰辅酶A (HMG CoA) 还原酶抑制剂，是一组强效降血脂药物，其中包括阿托伐他汀（Atorvastatin ），辛伐他汀 （Simvastatin），普伐他汀 （Pravastatin），氟伐他汀 （Fluvastatin），洛伐他汀 （Lovastatin），瑞舒伐他汀 （Rosuvastatin）和匹伐他汀 (Pitavastatin )。因为它们的英文名称后缀都有statin，所以中文统称它们为他汀类药物。
洛伐他汀是美国FDA在1987年第一个批准的他汀类药物。至今，他汀类药物已经使用了超过30年的历史。他汀类药物在过去，现在以及将来都是心血管疾病预防和治疗的基石类药物。
现代医学判断一个药物是否有效的一个“金标准”是进行大样本随机双盲临床试验。这个方法简单来说就是，先找出一组有共同特性的人群或病人（比如都是大于65岁的二型糖尿病人既往没有心脏病史），随机平均分配到药物组（比如使用阿托伐他汀）和安慰剂组（同样给”药“，用面粉做的里面没有药物，与阿托伐他汀药物大小颜色相同），并且保证接受试验的被测试者（病人）和执行试验的测试者（医生和工作人员）都不知道病人使用的是药物还是安慰剂，然后随访若干年（比如5年）后，看两组病人在疗效指标上的不同。这样的试验设计可以减少偏见和暗示并且排除可能的安慰剂效应。
疾病的一级预防
疾病的一级预防，是指在疾病尚未发生时针对病因和危险因素采取措施而避免疾病的发生，也就是“防病于未然”。一级预防是预防、控制和消灭疾病的根本措施。
他汀类药物在心血管疾病的一级预防的作用，就是在没有心血管疾病的情况下，使用他汀类药物以达到预防心血管疾病的发生（下面列举临床试验数据，有些枯燥，不感兴趣者可以略过）。
1995年发表在“新英格兰医学杂志“的WOSCOP试验。纳入了6595名没有冠心病LDL水平在150-170mg/dL的男性受试者，分配到普伐他汀40 毫克组或安慰剂组。随访4.9年后发现，普伐他汀组在所有的治疗指标上包括死亡，心梗和需要血管再通，都明显低于安慰剂组。
1998年发表在“美国医学会杂志“的AFCaps/TexCaps 试验。纳入了6600名没有冠心病总胆固醇在180-264mg/dL 的中年男性和女性，分配到洛伐他汀组或安慰剂组。随访5.2年后发现，洛伐他汀组在治疗指标上包括心绞痛，心梗，心血管事件和需要血管再痛，都明显低于安慰剂组。
2003年发表在“柳叶刀“的ASCOT 试验。10305名高血压病人既往无冠心病，总胆固醇< 250mg/dL，分配到阿托伐他汀10毫克组或安慰剂组，计划随访5年，但是试验在3.3年时被终止，因为阿托伐他汀组在心梗和冠心病死亡上比安慰剂组明显减少了36%。
2008年发表在“新英格兰医学杂志“的JUPITER试验。17802名健康男性和女性，CRP > 2mg/L, LDL < 130mg/dL，分配到瑞舒伐他汀20 毫克组或安慰剂组，随访1.9年时早早结束，瑞舒伐他汀组在所有心脏治疗指标上明显低于安慰剂组。
疾病的二级预防
疾病的二级预防，是指对疾病的早发现早治疗，控制疾病的发展和恶化，防止疾病的复发。
他汀类药物在心血管疾病的二级预防的作用，就是已经发生了心血管疾病，使用他汀类药物可以心血管疾病的再发。
1994年发表在“柳叶刀“的4S试验。纳入4444名冠心病患者总胆固醇在200-300mg/dL，分配到辛伐他汀40毫克组或安慰剂组。随访5.4年后发现，辛伐他汀组织死亡，心血管事件和需要血管再通上明显低于安慰剂组。
1996年发表在“新英格兰医学杂志”的CARE试验。纳入4159名心梗后病人，总胆固醇< 240mg/dL，LDL 在115-175mg/dL，分配到普伐他汀40毫克组或安慰剂组，随访5年发现，普伐他汀组在心梗，心血管事件，心血管死亡和需要血管再通上明显低于安慰剂组。
1998年发表在“新英格兰医学杂志”的LIPID试验。纳入9014名总胆固醇在155-271mg/dL的冠心病人，分配到普伐他汀40毫克组或安慰剂组，随访6.1年后发现，普伐他汀组在冠心病死亡，心梗和需要血管再通上明显低于安慰剂组。
以上列出部分临床试验来说明他汀类药物在心血管疾病的一级预防和二级预防的作用。
他汀类药物30多年的临床应用已经被反复证明和确定是冠心病预防和治疗的最有效药物。近年来，研究发现他汀类药物还具有除降脂作用外的多方面功能，包括抗炎症作用，抑制动脉粥样硬化，防止血栓形成，缓解器官移植后的排异反应，抗肿瘤，抗老年痴呆等等。
当然，再好的药物都会有一定的副作用，他汀药物也是如此。临床上确实存在少数人不能耐受他汀药物的治疗，医生会根据具体情况，减量，停药和更换药物。
在治疗的决策上，希望大家听取医生和专业人员的意见，在获取全面的信息和咨询后，认真做出决定。我很喜欢的一句话分享给大家：The highest – quality care is when the patient chooses the path that best fits his or her values, preference, and goals. And we have made sure the decisions are not a result of ignorance or fear.
”2008年发表在“新英格兰医学杂志“的JUPITER试验。17802名健康男性和女性，CRP > 2mg/L, LDL。。。“
”1996年发表在“新英格兰医学杂志”的CARE试验。纳入4159名心梗后病人，总胆固醇。。“
这三段好像都没写完？
所谓“凡药三分毒”，但是他汀类药物的副作用不是如坊间宣传的那么多。舆论报道在美国有10% 的病人有肌肉酸痛的表现，但是临床数据显示真正来自他汀类药物的肌肉副作用小于1%，甚至有学者指出很多肌痛可能存在“反安慰剂“效应。在1%的他汀类药物使用者中可以出现肝功能异常，但是他汀类药物引起的严重肝损害非常罕见，在0.001%左右。在2018年美国最新血脂指南中，已经不再要求常规复查肌酸激酶和肝功能检查。