憑墟
廣漠寒山碧海蒼天，三墳五典八索九丘
〇 引言
产褥热古已有之，在希波克拉底时期的医书中就有记载，但并不常见。到了近代，随着工业和城市的发展，人口密度上升，产褥热成为一种产科常见病、医学上难以回避的难题。在十九世纪中叶，美国和欧洲的医学界内部发生了关于产褥热传染性的激烈争议，分别由美国哈佛大学的霍姆斯（Oliver Wendell Holmes, 1809–1894）教授和奥地利维也纳总医院的塞麦尔维斯（Ignaz Philipp Semmelweis, 1818-1865）医师引发，他们都主张产褥热具有传染性。[1]
这两场争议为我们今天了解当时西医、尤其是产科和外科的发展水平提供了确切的校准参考，因为现代医学已经认识到，产褥热是一种典型的创口细菌感染，产妇分娩时胎盘从子宫内膜分离往往导致子宫内膜的损伤，使得产妇易于遭受细菌感染，出现产褥热。这跟外科手术中的创口感染没有本质的不同。而创口感染的经典难题直到1865年英国的李斯特（Joseph Lister, 1827-1912）发明医学消毒法以后才逐步得以解决。在此之前，创口感染的死亡率很高。[2]巴斯德（Louis Pasteur, 1822-1895）微生物学和李斯特消毒法及其后的无菌操作，将医学带进现代。
同一时期中国社会正发生激烈的变化。从大的方面来说，发生了两次鸦片战争。在医学方面，西医东渐，一些西洋医师来华行医。他们不仅看内科，其中不少人还开展手术，后者正是中医所欠缺的。在医学现代化之前，西医的治疗手段比较贫乏，传统的三大法宝，无非泻药、放血和灌肠。[3]药物都是取自天然材料，基本上没有化学合成的，跟中药没有本质差别。药物种类有限，远不如中药丰富。近一二十年的研究发现，这一时期在华西洋医师行医时较多使用中药。他们结合西医的诊断和中药的使用，实为中西医结合的先驱。这些研究在一定程度上纠正了西医从一开始就比中医先进的旧有印象和历史叙事。[4]但与此同时，这些研究仍沿袭陈见，认为手术是当时西医相对于中医独有的一大优势，而无视历史上术后感染造成的严重危害，对西洋医师在华施行手术的成败得失完全未予查考。
美国学者久利克（Edward V. Gulick）较早注意到医疗传教士伯驾（Peter Parker, 1804-1888）记录的不少病例涉及手术，但很少提到术后感染。[5]在没有医学消毒和无菌操作的年代，术后感染是难以避免的。不光是伯驾的个人纪录，医疗传教会历年年度报告中术后感染的记录也很少见。但是我们研究历史，不但要查考现存记录，也要注意可能的记录缺失、甚至当事人有意隐瞒。记录缺失，并不意味着未曾发生。
没有证据表明，西洋医师在华施行手术的客观条件，包括场所、器具、卫生状况和包扎手段等，比他们在欧美的同行更优越，或者他们的医术和辅助人员的素质比欧美同行更高级。从逻辑上讲，在欧美开展手术发生的问题，在中国大体也会发生；如果我们确知欧美术后感染的状况，大体也就可以知道西洋医师在华开展手术术后感染的状况。
这就是为什么我们现在要着重回顾同一历史时期发生在欧美的产褥热争议，以及李斯特发明医学消毒法的具体历史背景。在记录缺失的情况下，这是考察近代西洋医师在华开展手术成败得失比较合理的办法。更进一步，这有助于我们全面、准确评估近代中西医学的比较优势。
这就是本文的主旨和意图。
一 美国关于产褥热的争议
1842-3年的隆冬，美国波士顿的一名病人死于产褥热。医师对其进行尸检的过程中，受了点伤。不到一个星期，这名医师也死了。与此同时这名医师负责的其她病人也都染上了产褥热。[6]
波士顿医学促进会的集会上，大家对此议论纷纷。2月13日，医学界的新星霍姆斯就此做了专题报告。[7]霍姆斯特别回顾了产褥热研究的历史。他注意到，早在十八世纪，医学上就已经开始怀疑产褥热具有传染性。[8]1793年怀特（Charles White）注意到，一个镇子有两位产科医生，其中一位接生的产妇中每年都有几位死于产褥热，而另一位则无此问题，因为他们处置病人的方式大有不同。怀特格外强调产房保洁的重要性，宣称自己接生的产妇中从未有过染上重症产褥热的。[9]1795年戈登（Alexander Gordon）更是自信地宣称，他只要知道是谁接生，就可以准确无误地预测一名产妇是否会染上产褥热。戈登明确指出，产褥热具有传染性，可以经由参与接生的医护人员从一位病人传给下一位。[10]怀特和戈登都是英国人。进入十九世纪之后，英国出现的产褥热病例更为丰富，其中支持产褥热具有传染性的不在少数。英国伦敦的一家私立医院爆发产褥热，导致多人死亡，骇人听闻。而法国的巴黎妇产医院创造了222例产褥热致死尸检的记录，更令人质疑医院存在的价值。[11]
美国医学界也已经有人相信产褥热具有传染性。1825年的《费城医学杂志》记载，一位戴维斯医师在1822年秋天一连碰到12个产褥热病例，而同一时期同一小区的同行则基本没有碰到。他认为是因为自己先前参与了两次尸检，产褥热由他又传给了其她病人，除此之外没有别的解释。1829年一位皮尔逊医师在2月份连续5位病人染上了产褥热，前3位致死。截至7月，总共有20位病人染上产褥热，其中4人致死。此后没有因产褥热致死的病例。同一时期同一地区的其他产科医师没有遇到这种情况。1842年费城南部的一位罗特医师收治的产妇，几乎无一例外都染上了产褥热，一年之内累计近70例，让人不得不怀疑产褥热具有传染性。罗特本人惊慌之中，曾向杰佛逊医学院的妇产科教授梅格斯（Charles D. Meigs）咨询，梅格斯并不以为意。在费城医师协会的一次会议上，一位沃灵顿医师在参与产后腹膜炎致死病人的遗体解剖后，收治的5名产妇染上了产褥热，其中2人致死。同一时期，宾州诺森伯兰县一位杰克逊医师接连有7位病人染产褥热，其中5人致死。他曾对产房做彻底的清洁，但仍无济于事。另外他想起当初曾医治过一位丹毒病人，转身去接生时，衣服和手套没有更换、还带有臭气。同一时期、同一地方的接生婆和其他医师没有遇到这个情况。[12]
霍姆斯还报告了波士顿附近三起病人接连染上产褥热的事例。第一起发生在1842年春天，一位C医师两个月内连续7位病人染产褥热，前5位致死。他在替第一位病人接生之前一天，给一位身上有浮肿和坏疽、猝死的男士做了尸体解剖。解剖的过程中，他的右手只受了点轻伤，却非常疼痛。他解剖的房间也曾收治过几位丹毒病人。处理第三位病人遗体的护士当天傍晚出现喉咙疼和丹毒的症状，十天后去世。处理第四位病人遗体的护士第二天出现类似该病人症状，一个星期之后去世。同一时间附近其他医师没有遇到类似情况。[13]
第二起发生在1830年，波士顿某医师在2~3月间断断续续有6名病人患产褥热，其中5人致死。在此期间，该医师没换过衣服。此后该医师停止接生一个月，直到4月21日，他做了彻底的自我清洗之后，恢复接生，此后问题中止。在此之前，这位医师偶尔会有一两位病人患产褥热，有的痊愈，有的不幸死去，他都没有怀疑产褥热会由一位病人经由医护人员传给下一位病人。到了1835年7~8月间，他又有7位病人患产褥热，2人死亡。在此期间，他常换衣服，并用次氯酸钙洗手，但在8月初之前没换外套。他开始相信产褥热是有传染性的。[14]
第三起发生在1842年5~7月间，还是波士顿的这名医师，先后6名病人死于产褥热。病人来自城市不同的地区，有的相互间相隔还较远。她们年龄有大有小，体质有强有弱。在此期间，该医师更换衣服不彻底。此前三年没遇到产褥热。他在第一例之前两周，曾收治过一名严重的丹毒病人。他不能完全否认产褥热可能由他传给病人，但是又不明白为什么别的医师不这样？为什么同一医师同一情况在不同时候会有不同结果？[15]
此外，霍姆斯还得知三年前，邻州的一名医师在短短数周内就死去了8位病人，其中7位患产褥热。周边其他医师没有遇到这种情况。[16]
霍姆斯注意到，英国登记总监发布的年度报告中，妇女分娩不计缘由、总的死亡率不过4~5‰。爱尔兰都柏林产科医院报告的产褥热死亡率不过3~4‰。而他列举的产褥热集中爆发的案例中，死亡率要高出若干数量级。[17]
医学上早已注意到，对死于产褥热病人进行尸检时受伤的风险极大、严重的致命。在霍姆斯研究的案例中，产褥热的传染性，要远远超过斑疹伤寒和肺炎。英国里格比医师指出，产褥热病人身体的分泌物和脓疮具有传染性；在产褥热病人身上用过的保洁海绵，如果再用于其她原本健康的病人，可以导致后者感染产褥热，奥地利维也纳医院的医学实践一再证明了这一点。霍姆斯指出丹毒和产褥热具有关联。[18]
最后作为结论，霍姆斯提出了产科医师预防产褥热爆发的指南，其要点包括：准备接生的产科医师绝不能参与产褥热致死病人的尸检；万一这样的尸检时在场，医师须在彻底自我清洗之后，等待24小时，方可接生；如果一名医师有一例病人死于产褥热，其接生服务须至少中止数周；如有两例，至少中止一月；如达三例，该医师无疑已成为传染的载体。[19]
应医学促进会之请，霍姆斯将他的报告发表在1843年4月的《新英格兰医学和手术杂志》上，题为《产褥热的传染性》。这份杂志发行不广，且不久停刊。[20]霍姆斯文章的流传有限，但是仍然引起了海内外医学界的注意。苏格兰医学家科普兰（James Copland）在他的《实用医学词典》中多次正面引用霍姆斯的文章，英国登记总监第五次年度报告也正面引用了霍姆斯的文章。[21]
而在美国国内，要不是几年后霍奇（Hugh L. Hodge）和梅格斯二人分别发难，人们并没有格外注意霍姆斯的文章。霍奇是宾夕法尼亚大学妇产科教授，梅格斯是杰佛逊医学院妇产科教授（前已提及），二位都是费城妇产科的闻人。[22]
霍奇在他《论产褥热的非传染性》的讲座中，对同行和医学院的学生说：“我相信整个讨论的结果将起到这样的作用，既颂扬我们职业的价值和尊严观念，又免除你们摄人魂魄的恐惧；惟恐对处于妊娠和分娩特定时期的妇女，你将成为恶魔的使者，以某种方式传递一种可怕的病毒，破坏性如此之大，行为方式如此诡秘，人们将其归咎于产褥热。”[23]
霍姆斯的报告和文章提到了梅格斯，是一位反面人物。梅格斯给自己任教的班级写了一连串的信，强词反驳，“医师在产褥热传播过程中的责任，不超过他们在霍乱从杰索尔传到三藩、和从毛里求斯传到圣彼得堡过程中的责任。”[24]他还在自己的产科学专著中说：“我宁愿将它们归结为意外或者天意，那我还能有点概念，也不愿将其归结为传染，这我完全无法想象，至少是对这种病患。”[25]
作为响应，霍姆斯在1855年将自己1843年文章的原文，前面加上一篇引言，以单行本形式出版，书名为《作为私人瘟疫的产褥热》。[26]在引言中，他认为跟霍奇只是观点分歧，对方在语气和言语上没有冒犯的地方。但梅格斯关于产褥热的论调出格太过，鉴于其教授身份，为了不误人子弟、误人性命，他不吝笔墨逐条反驳。[27]
梅格斯说产褥热的发生是随机的。霍姆斯指出，在他搜集的美国产褥热爆发的案例中，医师的出现和产褥热的发生、产褥热病人与他人的接触和产褥热的传播有因果联系，并不完全是随机的。梅格斯认为产褥热的传染性“不大可能”；如果真的传染，将对他本人“不便”。霍姆斯嘲笑说，伦敦天花和接种医院的伍德维尔医师也觉得牛痘防止天花“不大可能”；如果是真的，将对他本人极为“不便”；结果贞纳（Edward Jenner）医师还是证明了牛痘的确能预防天花。梅格斯强调“阴性事实”，即有些病人虽然跟产褥热患者有过接触，但却没有染上产褥热；而传染病会对所有人一视同仁、感染所有有过接触的人。霍姆斯反问，滑铁卢之战的幸存者是不是可以否认，中弹是导致其他战士死亡的原因？狂犬病死亡的机会是1/21；曾经有条狗被30条不同的疯狗咬过，结果活得比所有咬过它的疯狗还长。梅格斯注意到有的病人跟产褥热病人接触后不久就染上产褥热，不可能是传染病，因为潜伏期过短。霍姆斯举出反例，1577年英国牛津的黑色巡回法庭事件中，当晚600人生病，三天内又有300人生病。传染病的潜伏期有长有短，不能因为潜伏期短，就否认产褥热的传染性。霍姆斯指出，解剖学家和手术医师都熟知，浆膜发炎会产生有毒分泌物，导致感染者在几个小时内出现症状；产褥热就能产生这样的毒物，产妇为易感人群，通过接触或者呼吸传染。针对梅格斯断言的“除了妊娠和分娩的妇人，没人会中这种毒，”霍姆斯指出，梅格斯所在的费城出版的《美国医学杂志》就记录了不少男性和没有怀孕的妇女受到产褥热感染的病例，甚至有小孩在产褥热爆发的环境中受到感染死于腹膜炎。[28]
霍姆斯特别指出，产褥热并不总是、只是有时由经手的医护人员传播。在跟梅格斯有关的产褥热病例中，他本人可能就是传播的中介。而这，不仅关乎科学，而且关乎人道。他并专门咨询了一家主要的保险公司的总裁，如果一位医师有数字产褥热病人，是否会向这位医师的病人收取更高的保费；回答是肯定的。[29]
霍姆斯不仅是一位医学家，还是一名文学家。但是他的辩才和文笔，并没有终结这场争议，也没有能够遏止产褥热在美国的传播。一旦发生产褥热，西医除了往患者阴道注射红药水，并没有有效的处治办法。迟至1930年代发明磺胺之前，在美国最好的教学医院产科病房中，仍然会有至少20%的产妇会感染产褥热，导致每年数名产妇死亡。[30]
二 欧洲关于产褥热的争议
前面提到，霍姆斯1843年的报告和文章中已注意到来自奥地利维也纳医院关于产褥热的信息。塞麦尔维斯出生于匈牙利布达佩斯，后毕业于维也纳大学医学院，成为维也纳总医院第一产科主任克莱因（Johann Klein）的助手。维也纳总医院是一家大型的教学医院，这里医师们一年接生的病例数以千计，进行的尸检数以百计，源源不断的病人给医师们提供了丰富的“临床材料”，吸引了国内外的学生前来学习。其产科创始人博伊尔（Lucas Boër）创造了接诊71000名病人，死亡率只有1.25%的骄人业绩。在博伊尔掌管产科时期，学生只让通过子宫和产道模型学习，很少有临床机会。[31]
而他的继任者克莱因则允许学生参与诊察和接生，并且充分利用死尸给学生演示分娩过程，学生因此获得了更多的临床经验。克莱因将产科分成两个分科：产科医师负责第一分科，并培养医学院的学生；助产士负责第二分科，并培训学助产术的学员。第一分科收治的产妇有时要接受超过五名以上医学生的诊察，而且这些医学生可以在不同病房和解剖室之间自由穿行。从1841到1846年五年间，产科的平均死亡率高达10%；遇到产褥热爆发时，多达20-50%的产妇死于产褥热。而在由助产士负责的第二分科，死亡率只有2-3%。
克莱因对飙升的死亡率并不以为意，但塞麦尔维斯却深为忧虑。斯麦尔维斯1846年7月开始就职，头一个月，产妇中有13.1%死于产褥热；第二个月，上升到18.1%。他在开始查房之前，有意识地对死于产褥热的病人进行尸体解剖。他每天查房，诊察病房里每一位病人，演示诊察产妇和施行手术的恰当步骤。
但是真正点醒塞麦尔维斯的，是1847年他在度假期间，他一位当法医教授的朋友在做尸检时轻微划伤，死于毒血症。在事后研究尸检报告时，他意识到其病征跟产褥热致死的病征简直如出一辙。显然“死尸物质”经由手术刀在他朋友身上划破的细小伤口，造成了严重的感染并且夺去了他的生命。他由此推测，死尸物质也是造成产褥热的原因。虽然需要手术干预的产妇只占少数，但是分娩时胎盘脱离子宫造成的内伤创面较大，使得产妇对于外部感染尤其脆弱。正如用于解剖的手术刀可以将死尸物质带进解剖学家的血流中，产科医师受到污染的手也可以将解剖室里的死尸物质带给产房里的产妇。实验表明，顽固的尸臭仅用肥皂水清洗并不能完全消除。
塞麦尔维斯据此提出一项学说：产褥热跟其它创口感染一样，都是由死尸物质进入人体引起。他甚至提出这种死亡物质具有生物活性，而这比巴斯德和科赫（Robert Koch）建立的细菌致病理论要早十好几年。[32]由医学院师生负责的第一分科死亡率是由助产士及其学员负责的第二分科的三倍，因为后者不涉及尸体解剖。实际上，第一分科有些发热病人被转移到总院其它病房，而第二分科少有这种转移、除非是病人染上了像天花那样已知传染的疾病，如果将这部分病人当中出现的死亡也包括进来，两个分科之间的差别还要大。塞麦尔维斯还注意到，在第一分科，分娩时间长的病人患产褥热的机会大；第二分科没有这种关联；而在路上等不及就分娩、事后才赶到医院的病人，几乎没有染上产褥热的。
在各种说法中，惟有塞氏学说才跟维也纳产科医院的临床观察和统计相符。盲目地给医学生提供临床经验和解剖教学，给产褥热的传播创造了完美条件。但按照当时官方的医学教条，引发产褥热的是大气、宇宙和大地环境的影响，或是一种流行性体质，而产妇所受困扰犹大，是因为她们内在固有的条件，如产乳热、跟分娩和哺乳相关的血液特质。多数人不接受塞氏学说。有人说第一分科死亡率高是因为产房过于拥挤，但实际上第二分科更加拥挤。院方将高死亡率归罪于产科病人普遍生活条件不好，但这完全不能解释为什么第二分科的死亡率要低许多。有人说第一分科的死亡率较高是由产妇羞见男医师的心理导致的，但这又解释不了为什么贵族妇女延请男医师上门，却没有死于羞怯。有人说第一分科高死亡率的名声在外，后来有些病人被吓死了，但是塞麦尔维斯证明两个分科统计上的差异由来已久，在不为外界所知时就是如此；而且，恐惧怎么能导致产褥热和毒血症那样的解剖学特征呢？官方又怪罪外国留学生举止粗野，在诊察时造成的伤害导致了高死亡率。塞麦尔维斯抗议，留学生再怎么粗野，诊察时造成的伤害也不可能跟分娩相比；而且，减少留学生数量和诊察频次的临时措施并未能降低死亡率。
塞麦尔维斯坚持，所有产科医师和学生一律采用次氯酸钙擦手，以消除死尸颗粒。这样做的结果，是第一分科的死亡率下降到了3%左右。在十九世纪的欧洲，经常洗手尚未成为社会风气。用肥皂洗手，虽然能达到今天个人卫生的标准，但不能达到消除死尸物质的效果。1848年，第一分科实施次氯酸钙消毒规范的第一年，死亡率降至1.27%。
塞麦尔维斯倡导的防范措施虽然可行，却被认为不适合于一所慈善医院。他的顶头上司克莱因对他怀有深刻的敌意，反对他的学说，并对他进行打击报复。胸部疾病教授斯柯达提议设立一个专门委员会评估塞氏学说，因为克莱因的反对不了了之。塞麦尔维斯请求当局禁止产科的医学生参加尸检，也由于克莱因的反对不能实行。塞麦尔维斯的工作合约1849年3月期满，克莱因拒绝续约。[33]
1850年塞麦尔维斯回到布达佩斯，担任圣罗胡思医院产科主任。那里曾经产褥热肆虐，但在他实践塞氏学说的六年间（1850-1856），死亡率降至0.85%。1855年，他担任佩斯大学产科教授，在第一年里就将那里产褥热的死亡率降到了0.39%。[34]
塞氏学说本来可以减少包括产褥热在内的创口感染，但当时不为世人所接受，对当时的医学实践影响甚微。从维也纳到慕尼黑，从柏林到布拉格，当时欧洲大陆的医学权威们普遍拒绝接受塞氏学说，而其时德国维尔茨堡医院产科的死亡率竟高达26%之多！[35]多数医师并不能领略塞氏学说的要津，至多是用次氯酸钙擦手，而不注意器具、床单和敷料的消毒、受感染病人的隔离，因此于事无补。
塞麦尔维斯本人不喜著述。他的医学发现首先是在1847年12月由他的好友冯·黑布拉（Ferdinand von Hebra）向外界发布的。[36]而他本人在1861年出版的《产褥热的病因、概念和预防》一书，并没有产生积极的反响。对塞氏学说只有肤浅了解的医师们认为，他的学说早在1848年就被否定，现在不过是老调重弹。批评者称他是“那位来自布达佩斯的蠢 货。”1865年，他在疯人院里死于破伤风，年仅47岁。
欧美关于产褥热传染性的争议发生在相同时期。美国霍姆斯的数据来源比较零散，多源自私人诊所。而塞麦尔维斯的数据来源集中在维也纳总医院，他所作的统计分析既系统、又有对照，产科的两个分科给对照分析提供了优越的机会，所以事后看来他的分析特别有说服力。但在当时，无论是霍姆斯、还是塞麦尔维斯，都无力改变主流医学实践中创口感染的恶劣状况，产褥热依然是产妇和产科医师的噩梦。
三 李斯特消毒法和医学现代化
正如塞麦尔维斯指出，产褥热是一种创口感染。既然近代医院兴起之后，产褥热变得这么严重，那么同一时期其它类型的创口感染、尤其是术后感染的情况又如何呢？
近代医院的兴起固然给更多的民众提供了专业化的医疗服务，但院内感染却成为一项前所未有的医学难题，严重妨害医疗质量，甚至辱没救死扶伤的医学使命。医院、包括大型教学医院，环境普遍拥挤、通风不好、卫生条件恶劣，空气恶臭，地面常有痰屎尿血脓；病菌集中，交叉感染严重，坏疽、丹毒、产褥热、毒血症和败血症等流行，常致病人死亡。
在这样的环境中开展手术，术后感染经常是致命的。在1870年代，法国巴黎医院大腿截肢病人的死亡率高达74%。深知术后感染的厉害，不少医师本人宁肯病死，也决不接受手术。有的医师警告，就是在马厩里接受手术，也要比在医院接受手术安全，至少在马厩里进行的兽医手术通常是成功的。当时在西方社会，医院和手术普遍信誉不佳。[37]
1857年，法国的巴斯德揭示了发酵酿酒的微生物本质，发现是酵母将糖转化成酒精，而如果酒糟中含乳酸菌，乳酸菌将糖转化成乳酸，酿成的酒就会发酸。[38]巴斯德的发现标志着现代微生物学的诞生。巴斯德在1879年发现了产褥热的致病因子，降低了该病的死亡率，这只是微生物学应用于医学的诸多成功实例之一。[39]
英国的李斯特受巴斯德细菌理论的启发，意识到常见的创口发炎、化脓和发臭就是由空气中和周边物体表面的微生物导致的。如果能找到一种办法消杀空气中、伤口和周边物体表面的细菌，创口感染应该可以避免。他比较了几种化学试剂，发现石炭酸消杀细菌的效果较好。他开始尝试向手术室空气、手术器具、手术刀和敷料喷洒石炭酸，发现感染机会显著降低。1865年8月，李斯特在格拉斯哥皇家医院治疗一名遭受有创骨折的七岁男孩时，采用在石炭酸溶液中浸泡过的绷带包扎伤口。四天后重新包扎时，没有发现感染。男孩骨骼六周愈合，期间完全没有化脓感染。此后李斯特又将同样的方法应用于慢性（结核）脓肿的治疗和创面较大的截肢术。1867年，李斯特在《柳叶刀》医学杂志连续发表六篇文章，报告他实行医学消毒法的结果。[40]
李斯特选择有创骨折作为突破口，开展医学消毒实验，尤其具有说服力。无创骨折遭受感染的机会小、自行愈合的机会大，而有创骨折则不同，易受感染、而且感染常常致命，一旦受到感染，死亡的机会高达60%。传统西医在诊察有创骨折时常扩大创口，实时截肢被视作合理的处治。这样不仅造成一些完全不必要的截肢，而且截肢之后创口感染的死亡率极高。[41]李斯特比较了格拉斯哥皇家医院实行消毒法前后截肢死亡的情况，在实行消毒法之前的1864到1866年间，35例截肢中死亡16例，死亡率为46%；而在实行消毒法之后的1867到1869年间，40例截肢中死亡6例，死亡率降为15%。[42]
李斯特医学消毒法虽然成效显著，但在医学界自始就广受批评，推广遇到阻力。1869年在利兹举行的英国医师协会会议上，李斯特的意见受到嘲弄。1873年，《柳叶刀》号召医疗界要警惕李斯特的想法。此后李斯特倡导的医学消毒法不断完善，防止创口感染的效果难以否认，所以到1870年代末，欧洲医学界普遍接受了医学消毒的概念和方法。[43]美国接受医学消毒的概念还要滞后一些。李斯特1876年到美国费城参加国际医学大会，听众对他做的报告缺乏热情。到1882年，美国手术协会的会议上，反对李斯特消毒法的手术师仍占多数。美国医学界到1880年代后期才普遍接受医学消毒的概念和方法。[44]霍姆斯和塞麦尔维斯没有完成的事情，李斯特基本完成了。
虽然李斯特的石炭酸消毒法并不完美，虽然直到今天，院内感染仍然是一项不容忽视的医学课题，但是李斯特倡导的医学消毒以及随后发展起来的无菌操作，给医学带来了革命性的变化。巴斯德创立现代微生物学，极大地促进了病原学的研究。李斯特发明了医学消毒法，人体解剖和外科手术才逐步摆脱其潜在病菌传染源的困境，人体解剖成为更为有效的生理和病理研究手段，外科手术成为更加有效的解除病痛的临床手段。医学从此进入现代，超越东西方的传统医学。从这个角度来说，李斯特医学消毒法是医学从传统进入现代的一个分水岭。
四 近代西医东渐过程中的手术实践：以伯驾为例
近代西医东渐过程中，美国传教士伯驾是一个重要人物。博驾出生于马萨诸塞州弗雷明汉，波士顿的西郊。1834年毕业于耶鲁医学院，东渡广州，成为第一位在华全职行医的新教传教士。1835年开设新豆栏医局，为博济医院、中山医院前身。直到1855年出任美国驻华公使为止，他在华行医凡二十年，医治的病人累计53000人次，同时长期担任在华医学宣教会的实际负责人。[45]
伯驾行医手段沿袭西医传统，常实行水蛭放血术。经常使用的泻药包括蓝药片、甘汞和柯罗辛，前二种都含汞，后一种是一种草药。以胡萝卜泥治疗乳房硬化。用洋葱泥治耳痛。[46]当时西医采用的药物，跟中医并没有本质的不同。
伯驾行医早期以眼科为主，开展睑内翻矫正术和白内障针拨术。以硫酸铜治疗沙眼，符合当时西医的规范；当时对沙眼的认知有限，其病原体要到一百多年以后才发现。但对这些眼科病例，伯驾记录不详；[47]他更为得意的，是开展外科手术。从1836年开始，伯驾施行了扁桃体摘除术、截肢术和肿瘤切除术，成为近代中国外科手术的先驱。对创口，以山胡椒叶止血，敷以蜡膏。以硝酸银处治创口溃疡，并以奶汁中和。伯驾开展的肿瘤切除术，仅由关乔昌作画记录下来的就有30余例，没有画下来的就更多了。[48]到1844年，他更进一步，开始开展肾和膀胱部位的切石术。[49]
不论中医西医，历史上外科手术有两大障碍，创口疼痛和术后感染。[50]中医不能说完全没有外科手术。古代五刑髌、宫、劓、墨和死，前四种都不是死刑。髌是去膝盖，周改为跀，去足；宫刑是男去势，女幽闭；劓为去鼻；墨，秦以后称黥刑，刺额并着墨。虽然刑罚不属医学，因为刑罚是惩罚性的，而医学是救济性的，但是这些刑罚手段却必须通过手术实施，包括适当的创口处理，才能有别于死刑。此外《后汉书》记载华佗开展肠胃手术，涉及施行麻醉、手术切割、创口缝合和包扎全部环节，是令人信服的史料。[51]但后来中医手术并没有发展起来，中古以后鲜有见闻。文化障碍是一方面，普遍来讲人体解剖是一大忌讳，导致解剖知识不足。技术障碍是另一方面，创痛和感染难题无法解决。两大障碍实难克服。
西方虽然在欧洲文艺复兴之后在解剖学方面取得进展，但外科手术面临同样的技术障碍。在传统西方社会，手术常由理发师操刀，死亡率很高，病人只能听天由命，为正经医师所不齿。[52]进入近代，越来越多受过正规医学训练的医师开始开展手术。在麻醉术发明以前，手术师力争做到狠、准、快，以减轻、缩短病人的痛苦。[53]伯驾施行的肿瘤切除术，花费二十分钟算慢的，几分钟正常，最快的仅十二秒![54]
1846年10月16日波士顿麻省总医院采用乙醚麻醉完成了一台口腔肿瘤切除术，这是近代医学史上第一次成功公开展示麻醉手术。[55]1847年10月4日，伯驾在广州第一次采用乙醚麻醉、由他的学生关韬主刀，完成了一例腋窝脂肪瘤切除术。[56]不到一年，伯驾就将最新的麻醉术引进了中国，显示了他医术的先进性。
伯驾深知手术固有的风险，手术只是不得已而为之，风险大的手术要跟病人签生死协议。根据他留下的记录，手术失败偶有发生，例如1843年，11700号病例，右大腿前内侧脂肪性肿瘤切除，大出血致死。1948年，29015号病例，结石切除术，手术失败致死。他留下的医案并没有隐瞒这些失败。[57]
但是他的记录只偶尔提及术后感染，如1675和15000号病例，都是面部肿瘤切除。[58]他所提及的这些术后感染都不严重，化脓而已，最终都愈合了，没有威胁生命。而同一时期欧美医疗机构普遍存在的创口感染严重到经常危及生命。像截肢和大型肿瘤切除手术，产生的创面很大，伯驾何以避免他的欧美同行难以避免的严重甚至致命的创口感染，在他的医案中完全找不到答案。
学者久利克注意到了这个问题，并且提出种种假设试图加以解释，譬如可能伯驾医院的护理条件比较优越、病房比较宽敞、他比较注意在术前改善病人的身体条件。连久利克自己都认为，这些假设不能提供满意的解释；我们姑且不论这些假设本身是否合理。所以这个问题成为不解之谜。[59]
这个谜团不只包括伯驾一人，也包括同一时期在华施行手术的其他西洋医师。实际上，伯驾医案中的部分手术就是和其他西医共同完成的。本文选择伯驾作为例子，是因为他实在具有典型的意义。他是第一次鸦片战争前就在华开展手术的、屈指可数的几位西医之一，并且坚持到了第二次鸦片战争之前不久。他的医师生涯在医学现代化之前就结束了。他行医的年代跟霍姆斯、塞麦尔维斯是重合的。
这一时期西医东渐，中医固属传统医学，西医也还未脱传统医学的窠臼、仍处于医学现代化的前昼。我们前面不厌其详地回顾同一历史时期欧美发生的产褥热争议以及李斯特发明医学消毒法的历史背景，是为了充分说明当时西医发展的水平并没有达到现代化。医学消毒和无菌操作普遍来讲并不存在，手术、尤其是创面较大的手术，仍然是医学的畏途。连接生这样一般不会产生外伤的医学操作，都不可靠，不时受到产褥热的困扰和威胁。
虽然伯驾的医术较之于他在欧美的同行，尚属先进，但如果认为当时他和其他在华西医的医术和医疗条件胜过他们的欧美同行，率先实现了医学现代化，从而得以避免严重的创口感染，则不但在事实方面没有证据，而且在逻辑方面难以想象。伯驾和其他在华西医的医术和医疗条件和同时期他们的欧美同行大致接近，可能是一个比较符合事实和逻辑的推论。另外，在医学上，没有任何证据表明中国人因为人种或环境的原因，会较少遭遇创口感染。所以关于此事唯一合理的推测只能是，在欧美的西医大受创口感染困扰的同时，在中国的西医也曾遭受一样的困扰。
当时在华西医记录的医案中缺乏关于创口感染的记载，则是另一问题。总体来说，医疗传教士的医案以及他们提交给教会的报告，都是尽量报喜。教会资助他们越洋来华行医传教，行医只是手段，传教才是目的。医疗传教士的事业完全依赖于教会的资助，决定了他们不能过多报告行医不利的情况，因为在医疗传教的计划中，传教士是要通过治病救人来传教；如果行医不利，自然会妨碍传教。[60]对于医疗传教士本人来讲，他们自然希望自己耗费人力财力物力的工作有成效、有意义，无意中夸大成绩、掩饰失误的可能性也是存在的。在他们留下的记录中，不乏病家对医师妙手回春感激涕零的溢美之词，谦抑之中难掩自得，但对行医不利的情况却甚少提及，这跟当时医学发展的实际水平不相符合。但是如果说他们在华行医有所成就的话，他们传教的成绩可是有限，很少有病家皈依基督的，所以他们不得不经常在报告中以浮华之辞搪塞教会。至少在这一方面，他们的报告是不完全真实的。[61]
第一次鸦片战争之后，各地教案偶有发生，民众暴力攻击传教士。到第二次鸦片战争之后，各地教案更加频繁，此起彼伏。这些教案爆发的因由不尽相同，但其中有些涉及医疗传教士的行医方式。西医开展白内障针拨术被讹传为挖眼珠，切除结石被说成是开肠挖肚，骇人听闻，蛊惑人心，直接导致当时若干教案。[62]传教士假行医之名伤害民众当然是荒谬的谎言，因为普遍来讲，教会不可能通过谋害性命来达到传教的目的。[63]但是治病救人，本是积善行德之事，何以招致大批民众反感？谣言的产生，是否完全没有一丝一毫的事实依据？如果西洋医师的治疗大多积极有效，为什么还会有人不满、制造谣言？谣言制造出来之后，为什么会有那么多人相信？在当时医疗水平有限、没有有效消毒措施的情况下，大量开展外科手术到底产生了多少医疗事故、术后感染？民众的不满情绪，到底跟这些不符合现代医学规范而又产生了不良后果的行医方式有没有关系？
值得注意的是，在十九世纪的西方，医疗机构的名声普遍不佳。在不少城市贫民的印象中，住院就意味着死亡，而尸体解剖不过是满足医师们变态的好奇心。当时法国巴黎有一则流言说，医院解剖室里面的灯盏燃烧的是搜集起来的人的油脂。[64]所以当时关于西医离奇的流言，不是中国独有，欧洲也有。当时在华西人普遍只责怪中国人愚昧，是不完全公正的。[65]
这些，都是需要重新考虑的问题。光是在西洋医疗传教士留下的记录中难以找到答案，须要集中发掘病家一方留下的记录，搜查相关的直接证据，进而还原在医学现代化之前，西洋医师在华开展手术的真实情况。
五 近代中西医学优劣之重估
曾担任齐鲁医学院院长的巴慕德（Harold Balme）记叙了他在中国行医之初，曾看过一位病人，是山西巡抚的卫士。这位病人本来体格强壮，不时策马奔驰晋京之间传递官文，而不知疲倦。但巴慕德见到他时，他已不幸罹患胃癌，病入膏肓，无以施救。这位病人本人是基督徒，但妻子反对他信洋教、看西医，坚持让他看中医。巴穆德见状，建议他照妻子说的做，延请中医，他本人将恭陪在侧。几天后用轿子迎来了中医。中医先在堂屋跟女主人攀谈半个钟头。然后才进病人房间，简略询问病症，仔细把脉，先右手后左手。然后立即退回堂屋，当着女主人和巴慕德辨证论治。
“他的病简单得很，一点也不复杂，”中医先对女主人说，然后转向巴慕德，“身体健康在于阴阳平衡。这位病人骑马过度，奔驰颠簸之间，阴阳全然颠倒。”女主人佩服得五体投地。巴慕德却大觉荒谬，按耐内心的不屑问道，以中华医药之广博，是不是有什么良方能扭转阴阳、恢复平衡。
让巴慕德备受打击的是，中医没有丝毫犹豫，“当然有啊，我马上给开方子。但是病人已经吃了不少的西药，我就是担心会发生药物干扰、妨碍疗效啊！”
病人十天之内就去世了。[66]
1906年巴慕德开始在华行医，实践的是方兴未艾的现代医学。他虽然对于中医的源远流长和近代以来西医进入中国的历史，都有一定了解，但对传统中医，仍然不免轻视。
实际上从现代医学的发展来看，老中医的看法并不荒谬。当代医学研究表明，职业性的局部和全身振动的确会导致身体失调，包括心血管和肠胃疾病，甚至癌症。[67]所以中医将骑马跟胃癌联系起来，不能简单斥之荒谬。另外，中医对于药物干扰的担忧，也不能说没有道理。在医学实践中，药物干扰轻则妨碍疗效，重则危及生命。不要说中西药之间可能发生干扰，有的药物跟果蔬之间都会发生干扰，如他汀和柚子。
巴慕德讲述的这个故事，发生在医学现代化之后。仅就这个病例，当时中西医都无能为力，西医并不能显出优势。
而近代西洋医师带到中国的，并不是现代医学，因为那时现代医学尚未诞生。此一时期中西医学的优劣比较须要全面重新评估。近一二十年的研究发现，在华西医对中医多有借鉴，对中药更是直接采用；除了手术，西医并没有超出中医的明显优势。历来认为，西医的人体解剖和手术是中医所不及的。在鸦片战争之前，林则徐就认为“夷人之医术所以胜于内地者，其人病死，则斫其尸而观其脏腑，以察其所以不治之故。”[68]这种看法只看到人体解剖对于了解病因的积极作用，而完全没有看到在医学消毒法出现之前，人体解剖传播病菌的恶性事故。同样地，对西医手术的赞美也只看到其刀至病除、立竿见影的效果，而完全没有看到在医学消毒法出现之前，创口感染的恶劣后果。近代医学史上创口感染的教训是真切而惨痛的。我们不能将医学现代化之后才取得的成就，想当然地“追加”给进入中国的近代西医，主观地将其拔高。那是对历史的扭曲。
全面地看，在医学现代化之前，在技术层面，中西医学都属传统医学，西医较之中医尚无明显优势，在药物方面和各门专科都是如此。人体解剖和手术虽然是中医所缺乏，但近代西医并未妥善解决医学消毒的问题，人体解剖和手术经常造成创口感染，严重影响手术效果，常常致命，所以这一时期的手术，我们并不能就认为是西医胜过中医的优势。
另外在医学与宗教的关系方面，中医早已超越巫医不分的阶段，中医虽然保持着跟道教和佛教的关联，但在总体上独立于宗教之外。而西医在近代仍严重依赖于教会，在华行医的西洋医师就更是这样。在这个方面，近代西医恐怕也谈不上先进。
我们旧有的关于近代中西医学优劣的印象和历史叙事，看来须要大改了。
引用文献
Balme, Harold. 1921. China and Modern Medicine: a Study in Medical Missionary Development. London: United Council for Missionary Education.
Chang, Hsin-pao 张馨保. 1970. Commissioner Lin and the Opium War. New York: The Norton Library.
Copland, James. 1852. A Dictionary of Pratical Medicine. Vol. vii. New York: Harper & Bros.
Gariepy, Thomas P. 1994. "The Introduction and Acceptance of Listerian Antisepsis in the United States." Journal of the History of Medicine and Allied Sciences 49 (2): 167–206.
Gordon, Alexander. 1795. A Treatise on the Epidemic Puerperal Fever of Aberdeen. London: GG and J Robinson.
Gulick, Edward V. 1973. Peter Parker and the Opening of China. Cambridge: Harvard University Press.
Hodge, Hugh L. 1852. "On the Non-Contagious Character of Puerperal Fever : an Introductory Lecture." Philadelphia: TK & PG Collins.
Holmes, Oliver Wendell. 1855. Puerperal Fever as a Private Pestilence. Boston: Ticknor & Fields.
Keys, Thomas E. 1996. The History of Surgical Anesthesia. Vol. 2. Park Ridge: Wood Library - Museum of Anesthesiology.
Krajnak, K. 2018. "Health Effects Associated With Occupational Exposure to Hand-arm or Whole Body Vibration." J Toxicol Environ Health B Crit Rev. 21 (5): 320–334.
Lister, Joseph. 1967. "On the Antiseptic Principle in the Practice of Surgery." The Lancet 90 (2299): 353–356.
Lister, Joseph. 1870. "On the Effects of the Antiseptic System of Treatment Upon the Salubrity of a Surgical Hospital." The Lancet 95 (2418 & 2419): 4-6 & 40-42.
Magner, Lois N. 1992. A History of Medicine. New York: Marcel Dekker.
Meigs, Charles D. 1848. "Females and Their Diseases: a Series of Letters to his Class." Philadelphia: Lea & Blanchard.
—. 1852. Obstetrics. Philadelphia : Henry C. Lea.
Michie, Alexander. 1891. Missionaries in China. London: Edward Stanford.
Parker, Peter. 1848. "Report of the Medical Missionary Society in China." Canton.
Parker, Peter. 1850. "Report of the Medical Missionary Society in China." Canton.
Parker, Peter. 1938. "The First Report of the Medical Missionary Society's Hospital at Macao." Canton.
Pasteur, Louis. 1857. "Mémoire sur la fermentation appelée lactique." Comptes Rendus Chimie 45: 913–916.
1843. Report of the Medical Missionary Society and the Report of the Hospital at Macao, for 1841-2. Macao: Press of S. Wells Williams.
1845. "Report of the Medical Missionary Society in China." Canton.
Sinclair, William J. 1909. Semmelweis: His Life and Doctrine. Manchester: University Press.
Slaughter, Frank G. 1950. Immortal Magyar: Semmelweis, Conqueror of Childbed Fever. New York: Harry Schuman.
Vallery-Radot, René. 1928. The Life of Pasteur. Garden City, New York: Doubleday, Doran and Co.
von Hebra, Ferdinand. 1847. "Experience of the Highest Importance Concerning the Etiology of Epidemic Puerperal Fever at the Lying-in Hospital." Zeitschrift der k. k. Gesellschaft der Aerzte zu Wien.
White, Charles. 1773. Treatise on the Management of Pregnant and Lying-in Women. London: Edward & Charles Dilly.
Williams, S. Wells. 1841. "The First and Second Reports of the Medical Missionary Society in China." Macao.
Wrench, G. T. 1914. Lord Lister: His Life and Work. London: T. Fisher Unwin.
林则徐. 2002. 林则徐全集. 第 七 册. 福州: 海峡文艺出版社.
梁永宣. 2016. 中国医学史. 北京: 人民卫生出版社.
胡成. 2012. “西洋医生与华人医药——以在华基督教医疗传教士为中心（1825-1916）.” 中央研究院历史语言研究所集刊 83 (3): 571-606.
[1] Magner 1992, ch. 10.
[2] Magner 1992, ch. 11.
[3] Magner 1992, p. 218. 又见Gulick 1973, pp. 145-146.
[4] 胡成 2012及其绪言部分引文。
[5] Gulick 1973, pp. 162-163.
[6] Holmes 1855, p. 5.
[7] Holmes 1855, p. 25.
[8] 伯顿（John Burton, 1697-1771）和利克（John Leake, 1729-1792）最早提出产褥热具有传染性，见Magner 1992, p. 258.
[9] White 1773, pp. 90-135. 又见 Holmes 1855, p. 30.
[10] Gordon 1795. 又见Holmes 1855, pp. 29-30.
[11] Holmes 1855, pp. 31-35 & 48-53.
[12] Holmes 1855, pp. 31 & 35-39.
[13] Holmes 1855, pp. 39-41.
[14] Holmes 1855, pp. 41-44.
[15] Holmes 1855, pp. 44-46.
[16] Holmes 1855, p. 46.
[17] Holmes 1855, p. 46.
[18] Holmes 1855, pp. 51-53.
[19] Holmes 1855, pp. 56-57.
[20] Holmes 1855, p. 5.
[21] Holmes 1855, p. 10, 参见 Copland 1852, pp. 558-561, 595 & 768.
[22] Holmes 1855, p. 9.
[23] Hodge 1852.
[24] Meigs 1848.
[25] Meigs, Obstetrics 1852.
[26] Holmes 1855.
[27] Holmes 1855, pp. 9 & 11.
[28] Holmes 1855, pp. 13-19.
[29] Holmes 1855, pp. 20-21.
[30] Magner 1992, pp. 260 & 258.
[31] 本节内容，除非另外注明，均参见Magner 1992, pp. 260-267.
[32] Sinclair 1909, pp. 66-67.
[33] Slaughter 1950, pp. 71-72.
[34] Slaughter 1950, pp. 142-148.
[35] Slaughter 1950, pp. 152-194 & 245-259.
[36] von Hebra 1847，全文见Sinclair 1909, pp. 64-67.
[37] Magner 1992, pp. 294-297.
[38] Pasteur 1857.
[39] Vallery-Radot 1928, p. 291.
[40] Lister 1967.
[41] Magner 1992, p. 298.
[42] Lister, On the Effects of the Antiseptic System of Treatment Upon the Salubrity of a Surgical Hospital 1870.
[43] Wrench 1914, pp. 263-264.
[44] Gariepy 1994.
[45] Gulick 1973, pp. 144-165.
[46] Gulick 1973, pp. 145-146, 148-149 & 162.
[47] Gulick 1973, pp. 146-148.
[48] Gulick 1973, pp. 149, 151-159.
[49] Gulick 1973, pp. 159-162.
[50] Magner 1992, p. 279.
[51] 梁永宣 2016，第54页。
[52] Magner 1992, p. 279.
[53] Magner 1992, pp. 294-295, 对于手术师一味追求速度，而全然不顾其它，有生动的描述。
[54] Gulick 1973, pp. 156-157.
[55] 早在1842年3月30日，美国乔治亚州的龙（Crawford W. Long）医师就成功实施了一例麻醉手术，是目前确知近代最早的麻醉手术，可惜当时不为外界所知、在医学界没有造成影响，见Keys 1996, pp. 22-28.
[56] Gulick 1973, pp. 164-165.
[57] Gulick 1973, pp. 161-162.
[58] Gulick 1973, pp. 154, 157-158.
[59] Gulick 1973, p. 163.
[60] Gulick 1973, pp. 125-143.
[61] 参见Parker 1938, Williams 1841, Report of the Medical Missionary Society and the Report of the Hospital at Macao, for 1841-2 1843, Report of the Medical Missionary Society in China 1845, Parker 1848 和Parker 1850.
[62] Michie 1891以西洋人的视角，对教案的发生发展进行了探讨。
[63] 确有个别医疗传教士犯下伤害中国人民健康和感情的恶行。如郭士立（又名郭实猎，本名Karl Friedrich August Gützlaff）身为医师，明知鸦片危害健康，仍积极充当英商鸦片走私的顾问和侵华英军的马前卒，见Chang 1970, pp. 26-27.
[64] Magner 1992, p. 296.
[65] Alexander Michie是很典型的持有这种偏见的西人之一，见其著作Michie 1891.
[66] Balme 1921, pp. 23-27.
[67] Krajnak 2018.
[68] 林则徐1939年5月1日致莲友书，见林则徐2002, pp. 165-166.
