原乡人
直性直情直白天下，求真求善求美人间。
急诊账单最能反映美国医疗体系的问题
网上有个视频, 一位30多岁住在旧金山市的华裔女性，讲述刚从北京飞到三藩十几个小时落地后坐车回家的路上晕车，然后就开始接着喘不上气，特别吓人，没办法就只好去了当地一家医院的急诊室。进进出出各种检查各种等待折腾两个小时。结果医生说没有大事，就是吸气过度，导致了呼吸性碱中毒，头晕胸闷都是这么来的，医生让她服了一片药，就让她回家了。当天压根不知道花了多少钱，到家几天后账单到了，一共开销$13,479。账单详细列出, 医疗服务费$7,938，各种化验$2,695，拍胸片$847，心电图$1,998。最便宜的是当时服用的抗焦虑镇静药才$1.2。
这位女性购买的保险是high deductible，自付的最低额度是$3,500，也就是说，自己先付$3,500, 保险才开始大额报销。并且还有一定比例的分摊额度，这里是$402，所以这位女士自己掏了$3,902。显然，她有医疗保险还是比较幸运的，不管大病小病，如果要去医院急诊室，自己的掏个几千吧，除了购买那种经常要看病的最贵的不需要自己掏任何钱的 premium。美国很多个人医疗保险的 deductible 通常从几百美元到四千美元左右不等；但 high deductible plan 或 ACA Bronze plan 的自付额可能更高，常常达到五千到七千多美元，甚至接近年度最高自付额。并且，医疗保险中还可能包含着一定比例的copay、coinsurance 额外要求。
滴水映日，一叶知秋。这位女士的经历和账单并不是一个什么小概率事件，而是几乎所有在美国住久的人的一生中, 自己或者自己身边的人多少会碰到和将会碰到的大概率事件。
美国医疗体系长期以来被认为是世界上技术最先进、设备最发达、医学研究能力最强的体系之一。美国拥有顶尖的医院、医生、药企、医疗设备公司和生物科技创新能力。但是，从普通居民的实际看病体验来看，美国医疗体系又是世界上最昂贵、最复杂、最不透明、最容易让家庭陷入财务压力的体系之一。而急诊室是美国医疗价格失控最典型的场景。病人进入急诊室后，往往没有能力比较价格、选择服务、拒绝检查或判断哪些项目真正必要。病人处于信息弱势和身体不适状态，只能先接受医院安排，最后再面对账单。急诊账单中往往包括 facility fee、医生费、护士护理费、化验费、影像费、监测费、药费、医院管理费等。真正治疗疾病的药物可能只值十几美元，但整个服务链条可以被包装成上万美元账单。
这说明，美国医疗贵的本质不是单一药品或单一医生服务贵，而是整个医疗收费链条层层加价。医院场地费、检查费、保险理赔、编码系统、行政管理、法律风险和资本利润共同把一次普通看病变成高额账单。下面就来具体地分析一下美国这个大概率事件的问题本质和底层逻辑。
一、美国医疗费用过高，不是简单的“成本高”，而是价格体系严重扭曲
美国医疗开销过高，表面上看是医院收费贵、医生收入高、保险费用高、药价高、检查费高。但更深层的问题是：美国医疗服务的价格已经严重偏离了它所提供的真实治疗价值和社会必要成本。
医疗服务当然需要成本。医生需要长期训练，护士需要专业技能，医院需要设备、场地、急救能力和管理系统。但是，成本并不等于可以无限定价。任何生产和服务最终都应该根据其实际提供的价值、社会必要成本和公共可承受性来制定价格。
在美国，很多医疗服务的价格并不是按照真实治疗价值来定价，而是按照医院集团、保险公司、药企、医生集团、法律风险和资本利润共同形成的收费能力来定价。同样的检查、化验、影像、开药和基础治疗，在中国可能只需要一两千人民币，在美国却可以变成几千甚至上万美元账单。这并不是因为美国同样服务的真实价值高了几十倍，而是因为美国医疗价格体系已经被制度性扭曲。
比如, 美联社6月9日报道, 美国总统特朗普向医疗系统发出警告，要求推动价格透明化。报道指出, 特朗普政府已向500多家医院发出警告，称其未能向公众提供基本的定价信息，并指出这种信息不透明导致医疗费用居高不下。美联社独家获取了这份医院名单，这些医院自4月以来要么收到了警告信，要么（在情况较严重时）被要求提交提供透明定价的计划。若未能遵守警告要求——即未制定计划公布清晰的定价数据——相关医院可能面临每年高达200万美元的罚款。
报道指出, 这些警告信旨在解决一个根本性问题：患者、雇主和保险公司往往无法预先获知验血、影像检查或其他治疗的费用，从而导致支付了不必要的超额费用。美联社已公布了收到此类警告信的医院名单。一位政府高级官员在提供该名单时表示，特朗普总统计划加强对价格透明度标准的执行力度，这些标准源于他2019年签署的一项行政命令。该官员称，预计还会有更多医院因缺乏定价数据而收到警告信。这些警告是特朗普大力宣传其政府正致力于解决医疗费用负担过重问题（这往往会耗尽家庭预算）的最新举措。在11月中期选举临近、且医疗费用负担能力成为选民关注焦点的背景下，这是一项经过精心考量的政治策略。以下是特朗普2.0以来，对美国医疗系统和药厂的批评和施加压力的一览表。
二、美国医疗支出占GDP比例过高，里面有大量“价格膨胀型 GDP”
美国医疗支出长期接近 GDP 的五分之一，大约在18%到19%左右，是所有发达国家中最高的水平之一。问题不只是美国花钱多，而是美国花这么多钱并没有获得明显高于其他发达国家的健康结果。
如果同样一个病，在中国、欧洲、日本或加拿大花较低费用可以完成检查和治疗，而在美国要花十倍、几十倍的价格，那么美国多出来的部分虽然被统计进 GDP，但并不等于真实福利和有效生产力的增加。
因此，美国医疗支出中存在大量“价格膨胀型 GDP”。也就是说，它不是因为社会得到了更多、更好的有效医疗服务，而是因为同样或类似服务被过度定价，从而在账面上制造出更大的经济产出。
这种 GDP 不是完全假的，因为确实发生了交易、支付了工资、产生了收入。但它的含金量很低，因为它更多反映的是价格膨胀、制度性寻租和资本对医疗刚需的抽取，而不是社会健康福利的真实提高。
三、美国医疗问题的本质是大资本没有被关进制度笼子里
医疗不是普通消费品。普通商品可以通过市场竞争来决定价格，消费者可以比较、等待、选择或放弃购买。但是医疗不同。一个人生病、受伤、胸痛、头晕、呼吸困难、腹痛时，他没有能力像买电视、买汽车一样慢慢比价。尤其在急诊场景下，病人根本没有真正的议价能力。
正因为医疗具有生命刚需、信息不对称、需求刚性和公共属性，医疗资本必须受到严格监管。世界上大多数发达国家都会通过政府医保、价格目录、统一议价、医院预算、药价谈判和全民医保制度，把医疗资本的利润限制在一定范围内。
美国的问题在于，医院资本、保险资本、药企资本、医生集团和各种行政中介体系在医疗刚需上拥有过大的定价权。政府对医疗价格、医院并购、医生供给、药价、保险公司行政成本和医疗账单透明度的监管长期不足，导致资本可以在医疗领域获得过高收益。
这就是美国医疗体系的本质问题：不是没有医疗技术，也不是没有服务能力，而是医疗资本没有被有效关进制度笼子里。
四、医生群体收入过高，也是医疗价格体系扭曲的重要组成部分
美国医生特别是专科医生和手术医生收入极高。比如，一位刚开始工作的骨科手术医生年薪就可以达到56万美元；一位眼科手术医生刚开始工作的年薪也可以达到46万美元。这些收入在美国医疗体系中并不少见。
医生收入高有其合理部分。医生培训时间长，责任大，技术要求高，职业风险也高。但是，美国医生收入，尤其是专科手术医生收入，已经明显高于其他发达国家。问题不只是医生个人挣得多，而是这些高收入最终都会进入医疗账单、保险费、雇主医疗成本和政府医保支出，最后由全社会承担。
医生收入高的背后，是美国医学教育和执业准入体系长期限制医生供给。美国并不是没有人想当医生，而是医学院名额、住院医师名额、专科培训名额、执照制度、专业委员会认证和医院手术权限共同形成了严格的进入壁垒。其中，住院医师培训名额是非常重要的瓶颈。读完医学院并不能直接独立行医，必须经过 residency。这个环节限制了每年真正能够进入医疗体系独立执业的医生数量。再加上外国医生在美国重新认证和执业非常困难，使得医生供给长期处于人为稀缺状态。
物以稀为贵。医生数量被严格控制，特别是高收入专科医生数量受限，必然推高医生收入和医疗服务价格。
五、AAMC 和整个医学培训体系对医生供给有重要影响
美国医学教育和医生供给并不是完全由自由市场决定的。AAMC、AMA、ACGME、专业委员会、医院系统、Medicare GME funding 和州执照制度共同塑造了医生培养和准入体系。
AAMC 本身不是政府，也不是唯一控制所有医生名额的机构，但它在医学教育、医学院招生、医生供给预测和政策影响方面具有重要作用。真正的问题是，美国从医学院到住院医师，再到专科培训和独立执业，整个通道都被制度性地限制。这种制度一方面可以保证医生质量，另一方面也形成了职业垄断和高收入保护。结果是，美国长期存在医生短缺，尤其是基层医生短缺，同时专科医生收入极高。这种供给限制最终成为医疗价格高涨的重要原因之一。
六、保险公司利润率虽低，但基数巨大而影响大
美国医疗保险公司表面上的利润率可能只有几个百分点。但问题在于，美国医疗支出是几万亿美元级别的大盘子。哪怕只抽取几个百分点，也已经是上千亿美元级别的资金。更重要的是，保险公司的成本不只是它自己的利润。保险公司还制造了整个医疗系统的大量行政成本和交易成本。医院需要雇大量 billing 和 coding 人员来应对保险理赔；医生诊所需要处理预授权、拒付、申诉和账单；患者需要花大量时间打电话、查网络、处理账单；雇主需要承担越来越高的员工医保费用。
所以，不能只看保险公司的表面利润率。保险公司真正的问题在于，它使美国医疗支付体系高度复杂化。医院和医生可以标高价，保险公司再谈折扣；保险公司通过网络、deductible、copay、coinsurance、预授权和拒付机制控制支付；病人最后很难知道真实价格，也很难知道自己到底该付多少钱。医院和医生需要高收费来覆盖复杂行政体系，保险公司需要复杂行政体系来证明自己的存在。双方共同把医疗变成了一个高价格、高摩擦、高账单的系统。
圣路易斯的 Centene 公司就是一个典型例子。Centene 从穷人的Medicaid起家，后来扩展到 Medicare、Marketplace 和其他健康保险业务，它在二十多年中发展成为年收入上千亿美元的全国性医疗保险企业，2024 年总收入超过1600亿美元，2025年总收入接近1950亿美元。20年盖了两座几十层的漂亮大楼。
表面上看，Medicaid受到 MLR、州合同和联邦监管约束，保险公司不能无限制抽取资金。但问题在于，美国政府把大量 Medicaid 和 Medicare 公共资金交给私人保险公司管理。即使保险公司只保留一个较小比例作为行政费用和利润，在数千亿美元甚至上万亿美元的政府医疗支付体系中，这仍然会形成巨大的企业收入和利润空间。换句话说，Centene 这类公司的盈利基础，很大程度上来自纳税人支付的公共医疗资金。政府本来是为了给低收入人群、老年人和弱势群体提供医疗保障，但在美国制度安排下，相当一部分资金先进入私人保险公司的管理体系，再通过行政费用、管理成本、利润、总部建设、管理层薪酬和资本市场估值表现出来。
Centene 的例子说明，美国医疗保险体系的问题不只是保险公司“利润率高不高”，而是政府医疗资金被私人保险公司中介化、公司化和资本化。即使每一美元中保险公司只能留下几个百分点，在几千亿美元的公共医疗支出基础上，这几个百分点也足以造就庞大的医疗保险资本集团。问题的本质是：纳税人的钱本应用于患者治疗，却有相当一部分被医疗保险管理体系吸收，成为行政成本、企业利润和资本扩张。
七、美国医疗体系已经偏离了正常的价值—价格关系
正常情况下，服务价格应该围绕它所创造的价值波动。医疗也是如此。一个检查、一种药物、一次诊断、一次手术，可以根据技术难度、设备成本、医生劳动、风险程度和社会必要成本来定价。但是，美国医疗体系的问题是，价格已经不再主要反映真实治疗价值，而是反映资本定价能力、职业垄断能力、保险支付能力、医院集团议价能力和法律风险成本。同样的服务，在其他国家可能是合理的公共医疗服务，在美国却变成了高额商业账单。这说明美国医疗体系的价值和价格定位已经严重偏离正常轨道。
这种偏离带来的后果是：
第一，普通家庭即使有保险，也可能因为 deductible 和 out-of-pocket cost 承担沉重负担。
第二，雇主为员工支付高额医保费用，实际上降低了员工工资增长空间。
第三，政府 Medicare 和 Medicaid 支出越来越大，造成财政压力。
第四，医疗行业在 GDP 中占比越来越高，但并不等于人民健康水平相应提高。
第五，社会大量资源被投入收费、理赔、账单、行政、法律和保险中介，而不是直接投入治疗和健康改善。
八、美国医疗体系的问题不是效率低，而是目标函数错了
美国医疗体系并不是完全没有效率。事实上，它在收费、编码、理赔、并购、药价管理、资本回报、专科服务和高端医疗创新方面非常有效率。但问题在于，这种效率不是主要服务于患者健康，而是服务于收费、理赔、利润和资本回报。换句话说，美国医疗体系不是没有效率，而是效率服务的目标错了。
一个理想的医疗体系，目标应该是：
降低社会总医疗成本；
提高医疗可及性；
保证基本医疗公平；
提高健康结果；
减少不必要的行政和中介成本；
让医疗资源真正用于治疗和预防疾病。
而美国医疗体系的实际运行目标，往往变成了：
医院收入最大化；
保险公司风险和利润优化；
药企价格最大化；
医生集团收入最大化；
行政和账单体系自我扩张；
资本市场回报最大化。
这就是美国医疗体系最深层的本质问题。6月13日，文学城有篇新闻报道, 标题挺吓人，说再不改革，10年后美国富人只能去中国去看癌症了。虽然, 一贯反建制派的特朗普经常骂医疗健保公司，骂大药厂，又骂医院系统，但骂人骂街是一回事，政府政策和制度的改革，尤其是改革的最终落实, 则是完全不同的另外一回事。
医疗体系的系统性, 本质性和结构性问题怎么改革? 既不应该像 Obamacare 那样的全民大福利，也不能像以往一样, 允许和放任各路大小资本家，尤其是医疗保险公司作为中介拿走太多的利润 。
医疗系统和医疗公司是为全民服务的，为老百姓服务的，而不是为赚钱的，尤其是不能够让公司上市。 实际上比如, 斯坦福大学多年以前就开始试行没有医疗保险公司中介的医疗系统(Stanford Health Care Alliance: 雇主直接医疗 / direct contracting)，为自己教工教师和学生提供医疗服务。亚马逊, 沃尔玛的等大公司，也早就开始了自己公司的没有医疗保险公司中介的试点 。这类模式的共同点是：雇主不完全依赖传统保险公司，而是直接组织、购买或管理医疗服务。这些具体的理论和实践内容将在其他的文章中讨论和分享。
例如，有人失业后，原来雇佣他的公司通常会寄来一封通知信，告知其团体医疗保险即将失效，并提供购买 COBRA 医疗保险的选择。问题在于，COBRA 医疗保险往往非常昂贵。一个人在失去收入的情况下，却要承担比以前更高的保费，无疑是雪上加霜。很多人收到通知后，直接购买 COBRA，却没有进一步了解其他选择。
实际上，只要稍微做一些研究就会发现，美国许多州都为低收入人群，包括失业人士，提供免费的医疗保险 Medicaid（俗称“白卡”），或者提供大幅度保费补贴的医疗保险计划。对于符合条件的人来说，这些方案的费用可能远低于 COBRA，甚至完全免费。
同样，在就医方面，不同选择之间的费用差异也非常大。对于没有提前预约的情况，有人会直接去急诊室（Emergency Room），而急诊往往是最昂贵的医疗服务之一；但许多地方同时提供 Walk-in Clinic、Urgent Care 等非预约医疗服务，处理感冒、发烧、轻伤、感染等常见问题，费用通常只有急诊的一小部分。
因此，美国医疗体系确实存在不少问题，但如果仅仅拿某一个高费用案例来概括整个体系，也容易得出片面的结论。在美国，看病花多少钱、能获得什么样的医疗服务，很多时候不仅取决于疾病本身，更取决于个人是否了解并善于利用现有的各种医疗资源和保险选择。
我曾经听两个美国人对我说，如果病人醒不来，医生也觉得没有希望，保险要求几天后（好像是3天）就要拔管，否则保险不包。他们的亲人就是在这种情况下被拔管而马上过世的。
一分不花这个是很穷的人吧？好像存款都不能超过$3000. 像我们这些中产阶层完全不符合资格。另外，病人回家后请护理都要自己花钱，保险不包的，这个价钱很贵。还有，有些癌症治疗保险不包，如果想用，要自费。我记得前几年文学城一位博主为给太太治疗癌症，把一个出租房都卖了，他们在美国，而且有医疗保险。
如果哪个医学院毕业生想要专攻治疗枪伤，那就去芝加哥的急诊室去实习，保证每天都有练习机会。
那些挨了枪子儿的人，哪里会有保险？
芝加哥的急诊室为他们治疗枪伤，一分钱也挣不到，收不回的费用只好分摊给其他病人。