JAMA：美国卫生界应对COVID-19的优先事项

在2019年12月下旬，中国武汉发生了一系列原因不明的病毒性肺炎病例.（1）最初的这批患者的疾病很快被称为2019年冠状病毒病（COVID-19），预示着由一种新型冠状病毒——严重的急性呼吸系统综合症冠状病毒2（SARS-CoV-2）引起的大流行的到来。迄今为止，在60多个国家/地区已发生近90,000例病例，约有3000例死亡。世界卫生组织（世卫组织）已宣布这些事件为国际关注的突发公共卫生事件。

 

预计COVID-19疫苗的开发和生产将需要12到18个月的时间，即使这样疫苗也可能无效。随着临床试验的进行，治疗学的发展速度可能会更快，但现在尚无法确定何时可以使用这种治疗法。关于COVID-19，仍然存在许多不确定性，包括中国和其他国家的无症状或轻度症状病例数，人口的总体发病率以及世界各地不同国家的最终病死率。

 

尽管存在这些不确定因素，但很明显COVID-19是一种危险的新流行病。鉴于此，需要采取重要行动，为美国卫生健保部门做好应对COVID-19的准备，并旨在通过公共卫生干预措施减缓疾病的传播。

 

审查和更新早期为流行病制定的准备计划

 

在2009年春季，新型甲型H1N1流感的出现与导致严重疾病有关。没有特定的疫苗可用-仅在感染高峰期过后才可以使用疫苗-而且有关爆发的轨迹还有很多问题。在2003年SARS流行和2005年A型禽流感（H5N1）流行之后，政府，医院和企业一直在为大流行做了好几年的准备。

 

2009年，大流行性流感计划被激活，医院急诊室和重症监护病房（ICU）的患者人数激增，并部署了改进的诊断测试。在许多方面，当前的冠状病毒流行使人联想到2009年流感大流行的开始。当时许多医疗机构在这些计划上做了大量工作，并且在这些计划仍然存在。机构现在应该将这些计划用作以后所需计划工作的基础。从广义上讲，这些计划涉及保护卫生保健工作者，如何应对工作人员短缺，患者人数激增，分诊问题以及稀缺资源的管理。未参与这些计划的机构应寻求学习其他机构，学习他们如何就处理这些复杂问题所提出建议。

 

 

为医院和诊所反应作准备

 

医院和诊所将在应对反应中发挥关键作用。这包括在急诊室和急救中心建立用于分类和隔离怀疑感染患者的协议，以使SARS-CoV-2患者不会感染他人。需要在门诊，透析中心和其他医疗设施（尤其是疗养院，辅助生活中心和特别脆弱的人群的长期护理设施）中建立类似的程序，以使COVID-19不会破坏正常的医疗服务和加重疾病的直接发病率和死亡率。

 

应对COVID-19的一个严峻挑战是如何保护卫生保健工作者和预防医院感染，这是中国的主要问题。（2）这要将医院管理方法，工程控制，医院工作人员的特殊培训以及对医院工作人员的使用结合起来。

 

个人防护设备（personal protective equipment，PPE）。卫生保健领导者将需要与PPE供应商和政府机构紧密合作，以最大程度地生产制造和使用PPE。

 

由于一定比例的患者将是重症，需要重症监护干预，因此ICU需要进行特殊的准备。该计划包括评估ICU床位容量，通过其他护理场所（例如次级病房（step-down units）和麻醉后护理病房，机械呼吸机库存和供应链）以及隔离和分类患者的后勤来增加ICU级病床空间的能力。许多医院已经达到或接近满负荷运转，甚至流感季节高于平均水平也可能导致运营中断。

 

在2009年的流感大流行中，许多严重急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者使用了体外膜肺（ECMO）等先进方法。应在资源允许的情况下，制定将ECMO用于COVID-19的标准。（3）此外，如果资源不足以治疗所有需要的病人，则应制定有关护理危机标准和稀缺资源分配的医院计划。

 

临床医生将需要密切注意特定的临床指南，随着对COVID-19的了解越来越多，这些指南将不断发展。但是，遵守现有的肺炎，败血症和ARDS指南将有助于确保提供最循证的护理。这可能包括使用研究性抗病毒或单克隆抗体疗法。

 

诊断测试需要快速发展与扩充

 

直到最近，所有的诊断测试都是由CDC进行的，并且都基于既往中国旅行的经历以及临床症状。本周，州和公共卫生实验室以及其他实验室被授予开发和使用自己的SARS-CoV-2诊断测试的权限。这将允许进行更广泛的测试，并且已经在美国各地测出了没有到中国的旅行的新病例。（4）目前在5个主要城市开始对COVID-19进行监视的计划已宣布。

 

为了更好地了解COVID-19所带来的负担，医学和公共卫生专家需要将检查范围扩大到所有原因不明的ARDS或重症肺炎的患者，并最终扩大到具有与COVID-19一致的轻度症状的患者。 CDC和公共卫生实验室的设计目的不是按照诊所和医院进行流行病诊断所需的规模进行测试。为了达到高水平的测试能力，将需要主要的临床诊断公司大规模开发和生产测试套件。诊断公司可能仅能够将SARS-CoV-2添加到现有的基于核酸的呼吸道病毒检测面板中，或创建独立的测试。理想情况下，此类诊断测试将是快速的，无需CLIA（Clinical Laboratory Improvement Amendments）且可在护理点使用。还需要进行血清学检测，尤其是出于监视目的，以帮助确定准确的病死率。

 

需要向临床医生和公共卫生专家提供有关SARS-CoV-2诊断测试的操作特征的清晰的信息。他们需要知道这些测试的假阳性，假阴性和预测值，以做出最佳的临床和公共卫生决策。准确测试个人SARS-CoV-2的能力在各个方面来说都至关重要。

 

采取公共卫生行动以减缓流行病的传播

 

从一开始，遏制SARS-CoV-2就构成了几乎不可能的挑战。最初在12月下旬确认了疫情，并于1月中旬开始了大规模遏制工作。该病毒通过呼吸道传播，引起一系列疾病，包括非常轻度的病例，病毒在人与人之间有效传播，流行倍增时间约为一周，并秘密传播至少6周。随着越来越多的国家有病例报告，包括那些与（武汉）疾病始发中心无关的病例，很明显，世界上还有更多未被识别的病例，而且社区传播正在许多国家发生。

 

在中国，COVID-19的传播迅速而强烈，尤其是在武汉。目前尚不清楚这种模式是否会在世界其他城市出现。现在，公共卫生应对工作的一个重要目标应该是减少传播速度和流行曲线的峰值。在季节性流感和大流行性流感中，不同的城市疾病流行经历的高峰时间是不同的。努力减缓疾病在城市中的传播可能有助于减轻疾病的高峰负担。减缓传播的最重要的公共卫生干预措施是快速诊断和隔离病例。（5）在流行的早期阶段，当病例数较少时，公共卫生工作者应在资源允许和允许的范围内跟踪病例的接触情况。他们在病毒的潜伏期2周内呆在家里。但是，当感染人数超过某个阈值，跟踪所有联系人将不再可行。

 

公共卫生人员还需要考虑采取其他措施来减缓疾病在社区中的传播，这些行动被归类为“社交距离（social distancing）”。这些措施可能包括取消大型聚会，在可行的情况下通勤上班以及关闭学校。尽管从历史上来看，这些措施的证据有限，但是鉴于这些措施将减少社会互动并减少病毒在社区中传播的机会，因此这是一些常识。但是，政治和公共卫生领导人将需要考虑这些措施的潜在收益以及其负面的社会代价。例如，学校停课意味着许多依靠学校供餐的孩子将无法获得食物，而许多单身父母将失业。

 

公共卫生负责人还需要向公众明确宣传降低感染和传播风险的方式，例如何时以及如何正确洗手，掩盖咳嗽和打喷嚏，感觉不适的时候呆在家里。与公众和卫生保健系统进行交流也很重要，该病毒测试呈阳性但不需要医院护理的人员应在病假期间留在家中，不要去医院。医院在处理需要急诊护理的人数方面可能面临严峻挑战，因此对于那些被感染但又不能达到住院标准的病人来说，这很重要。

 

准备的高价值

 

尽管现在很清楚，SARS-CoV-2将会在世界范围内广泛传播，包括在美国，但是这种疾病对病人和广泛的社会人群的影响将很大程度上取决于医疗保健和公共卫生社区的准备和反应工作的情况。准备工作需要时间，因此医疗保健和公共卫生系统需要迅速准备，以准备在全国应对这种疾病。

 

From: AmeshA. Adalja, MD1; Eric Toner, MD1; ThomasV. Inglesby, MD1

AuthorAffiliations Article Information: 

Priorities for the US Health Community Responding to COVID-19

 

JAMA. Published online March 3, 2020. doi:10.1001/jama.2020.3413