SCAPE美国华人执业医生协会
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作者：冯雷医生 SCAPE 资深会员
周二早晨，我正忙着栓塞一个动脉瘤，呼叫器刺耳地响了。我因为穿着手术服，就嘱咐循环护士琳达帮我回话。琳达抄起呼叫器，沮丧地说：“是橘县医院的号码。冯大夫，今天晚上还是我值班，您行行好别再收病人了。”
她昨晚跟着我做急诊手术到临晨两点。我自己靠两杯咖啡撑着，当然知道她也很累了。她虽然这么说，但干活从来都是兢兢业业，干脆利落，是我最信任的护士之一。她是菲律宾人，来美十多年了，三十出头的样子，矮胖，黝黑，蓬头，耷眼，厚镜，典型的丑女。但为人随和，总是满脸笑容，把“是的，医生”挂在嘴边。两年前去菲律宾休了一个月假，回来告诉大家她结婚了。一时间，眉勾了，脸润了，笑甜了，步轻了。然后是买房，怀孕，退出介入室。没想到接踵而至的竟是流产和发现有红斑狼疮。手上的戒指没了。她又回到了介入室，仿佛一切都没有发生。
“不是说不许连着两天值班吗？”
“我是顶特蕾莎的班。”
特蕾莎是我们的护士长。她无儿无女，把科里的年轻护士当成自己的孩子，深受大家尊敬。可上帝偏偏让她一个从未吸烟的素食者在六十出头就得了四期肺癌，前天因为胸水住院。我们科里有八个护士在介入室工作。琳达因为没有家小，顶班的事基本上都由她包办了。
这时琳达把电话放到我的耳边。对方是我们医疗系统橘县分院的神经内科大夫。她惊魂落魄的声音让我不得停下手中的工作，细听她报病例。
“32岁苗族女性（注：老挝的苗族在越战中被美国武装抗击越共，战后遭种族屠杀，很多人逃到美国），怀孕24周，溃疡性结肠炎病史，七天前突发偏头痛，止疼药无效，两天前头颅断层扫描显示上矢状窦栓塞伴左侧顶叶水肿，收入院，进行肝素治疗。昨天病情持续恶化。复查核磁，发现水肿加重并出现双侧顶叶出血。今天病人双下肢麻痹，口齿不清，陷入浅昏迷。请求转院进行机械取栓或溶栓治疗。”
“你们医院的介入大夫不能做这个手术吗？”
“我们呼叫了他无数次，一直没有回音。”
我熟悉那个医生。他快退休了，科里资历最老，人脉甚广。他的身体不是很好，遇到急诊，想干就干，不想干就抱病或玩失踪，没人能把他怎样。危重病人手术难度大，风险高，时间长，付费又多不了多少，而且闹不好这个病人没有保险，他就更不愿沾了。他们是社区医院，可以说自己做不了。而我们是三级教学医院，无法推托。没办法，病人第一。我无奈地瞟了一眼琳达，接收了病人。
“帮我个忙，麻烦你拨打内线2337，告诉管床的护士长是我的病人，急等手术，让他们尽快安排床位和救护车。”我知道橘县的神内大夫也想尽快把病人脱手，估计病人会很快转过来。
我让琳达挂上电话，然后对她说：“还不到十点。中午路上不会堵车。病人大概两三个小时内就能过来。我们抓紧时间把这个和下一个手术做完。正好赶上那个病人来。她的手术也就两小时左右，不会搞得太晚的。”
琳达会意地点点头：“是的，医生。”她说话的腔调好像士兵见了长官立正敬礼似的。
动脉瘤手术完毕，我打开电子病历，查看转院病人的核磁。她的静脉窦栓塞果然很严重，不赶紧取栓，很难存活。如果她去世了，那个24周的胎儿也无法存活。事关两条人命，我暗暗祷告她能尽快转院过来。
中午时分，呼叫器又响了，是管床位的护士长，以为是通知我病人到了，心想他们今天效率怎么这么高。没想到她告诉我医院全满，没有床位。往日我可以跟管床的护士长协商，把我自己在重症监护室的病人转到普通病房，给新病人腾位子。可今天碰巧我的两个在重症监护室的病人都很重，不是上着呼吸机就是插着脑室引流，根本没法往普通病房转。刚做完的病人还在术后监护室里等床。我只好呼叫值班的副院长，想要他特批的床。
副院长先是一通官话：“我们有很多病人在等待床位。每个病人都很危重。每个医生都觉得他们的病人急需治疗。我们只能把病床留给最需要的病人。所以我们督促每个医生都重新评估一下这个病人到底有多急，能不能在你的指导下就地治疗，能不能不做这个手术。”
“这个病人在恶化。一个年轻的孕妇，两条人命呀！”
“噢。”副院长顿了一下。“一会儿各病区护士长要来汇报，我给你想想办法。”
我不信诺大的医院居然找不出一张床。听副院长这话的意思，他肯定能帮我找到床。可惜这希望的火苗燃了不到一刻钟就熄灭了。副院长让管床护士长回话说实在没有办法。我这时已经开始第二个手术，就让琳达打电话告诉橘县的神内大夫，要她赶紧想办法把病人转到别的医院，还给了她一个我外院同行的电话，方便她联系转院，以免耽误病人治疗。
我以为这件事就算过去了，今天可以按时下班。可是过了半小时左右，橘县的神内大夫又打电话回来说病人没有保险，别的私立医院都说没床，而公立县医院做不了。唯一的可能是转到我们医院。在美国，没有保险的病人来到你的急诊室，你不得不收，给病人提供无偿服务，但转院就不一样了。其它医院没有义务接收没有保险的病人，除非医院之间有转院合同。我们医院是橘县医院的上级医院，属于同一个医疗系统，所以我们不能不收。想到母子两条人命，我只能孤注一掷，出馊主意，让她状告她们院长，通过她们院长向我们院长施加压力。有谣言说橘县院长很快就会升任我们整个医疗系统的头。如果真是这样，他的话一定管用。
果然不到半小时，我们副院长就打电话到介入室，告诉我这个病人正在转院过程中。但病人不会进病房，而是直接到我们介入室。“就当病人是门诊病人，来介入室手术。这样可以最快速度把病人转过来，尽快手术。术后再把病人转回去。”
听上去是很好的安排，但我知道他这样做的真正目的是让病人依然算是橘县医院的病人，这样我们手术的费用就可以转嫁到橘县医院头上。
“可是病人已经是住院病人，不在橘县办出院手续不能转化成门诊病人。病人来了以后电子病历系统会发现这个问题，不允许病人注册。没有电子病历，我们怎么写病历，给医嘱？还有麻醉记录和术后监测。”一想这种种不便，以及因此给病人带来的危险，我就头大。
“这些都不是问题。我们不是有紧急预案吗？按照紧急预案执行，写纸病历。”加州是地震多发区，州里立法要求像我们这样的医院必需在自然灾难造成断水断电的情况下继续运作。虽然麻烦，但是可行，我一时无言以对。想到一母两命，还是尽快把病人转过来重要，就答应了。
琳达就站在我边上，把我们的谈话听得一清二楚。这时噘起小嘴，假装生气道：“说好不收急诊的，怎么还直接收到介入室来了。也不征求一下我们护士的意见。电子病历用了这么多年，你让我到哪儿去找纸病历？而且各种化验，检查都要亲自送，你知道我们要跑多少腿？”她接着说了一大串我不太明白的困难，让我脸上有点挂不住。
“这不是没有别的办法吗？不光是这个病人，还有她的胎儿。”
琳达打住了。叹了口气。“是的，医生。我来帮你解决吧。”
因为病人继续恶化，需要气管插管，上呼吸机。转院的事又耽误了两个小时。可我们不知道，只在那里干等。晚上6点左右，病人终于来了。她小小的个子，黑黑的皮肤，圆圆的脸庞，疲倦地靠在床上，闭着眼睛。我把她摇醒，问她问题。她呻吟了几声，勉强动了动手指，就又倒头陷入昏睡。床边站着她的男朋友，高高的个子，白白的皮肤，瘦瘦的身材，一头红发，满脸细小的雀斑，带着黑边眼镜，一副书呆子气。他们两人结合出的混血儿一定很可爱。旁边坐着她的母亲，典型的东南亚妇女模样，只会讲苗语。虽然满脸沧桑，但目光不乏坚毅，一副家长姿态。她的妹妹娇小玲珑，站在后面帮着翻译。
我尽量用简单通俗的语言给他们讲解病人的病理和治疗的机理，好征得他们的同意，尽快开始手术。
“大脑的血液循环是一个闭路。四根主要动脉把血液输到脑子里，不断分支，越来越细，直到血液流到毛细血管中，把氧气和养分输送给脑细胞。从这里，血液开始回流到静脉，像是百川聚汇，一条条静脉流入大脑顶部正中的上矢状静脉窦，再流向后脑勺，一分为二成为横窦，横向流到两侧耳根，再向下转弯，经过乙状窦，穿过颅骨，流到颈内静脉，返回心脏。静脉窦栓塞就像是这条主河道上经过山谷的地方发生地震山崩，泥土碎石把河道堵上，形成堰塞湖。上游的水位提升，溢过河沿，淹没农田和房屋。血不停地往脑子里打，但却流不出来，大脑就会充血肿胀，严重的时候血管还会破裂出血。因为颅骨内的容积有限，肿胀的大脑和出血的血块无处可去，就会增加颅压。病人先是剧烈头痛，然后就陷入昏迷。像她这种广泛的静脉窦栓塞，死亡率很高。
我们治疗的第一个手段是抗凝，防止河道进一步淤塞。漫过堤坝的水慢慢地会把泥石冲刷下来，恢复流通，但这往往要很多时间。更快和更有效的方法是用机械手段直接把泥土挖掉。虽然不可能把所有泥土都挖出来，但只要能开通一条渠道，让血液流出来，就能给大脑减压，缓解症状，就能增强冲刷，给病人一个更大的康复机会。”
我连比划带画图，说得大家连连点头。
“那你们为什么没有一开始就用这种挖泥的办法治？”病人的母亲问道。
她这个问题提得很好。我一直主张上来就做取栓手术，而不要等病人恶化了，再把取栓当补救手段。在堵塞的大静脉窦里取栓是很安全的手术。静脉窦由坚韧的硬脑膜包裹着，很难捅破或出其它问题。最多是取栓不成功，费力没有讨到好，但对病人无损。可是因为这是一种新手术，能做这种手术的人很少，不了解的医生都持怀疑态度，以为静脉取栓像动脉取栓一样有高风险和不可测性。我做得多了，赢得了我们医院大夫的信任，但外院的大夫大都因循守旧，寄希望于抗凝，结果坐失良机。等病人恶化了，再取栓就不一定管用了。而且经过几天的固化和纤维化，血栓变成了一团乱麻和不再是柔软的果冻，吸取起来要困难得多。
但这层原因太复杂，很难跟病人讲清楚。好在这个病人还有另外一个因素要考虑。
“这种手术是在X-光下进行而且会引起一些血液的变化，对胎儿都可能有害。所以我们要等到万不得已才做。”
她的男朋友欲言又止。看了看她的母亲，最后下决心说：“不要管胎儿。救母亲要紧。”
她的妹妹点了点头，没有把这两句话翻译给她母亲。她母亲诧异地看着我们，跟女儿交谈了几句，也无奈地点了点头。尽管她已和男朋友同居了好几年，但因为法律上没有婚姻关系，手术意向书还要她母亲代签。
我离开病房去准备手术。她的男朋友悄悄跟出来，叫住我问：“她生这个病是不是跟怀孕有关？”
“嗯，是有关系。怀孕的时候血液会比较粘稠，容易形成血栓。另外她有溃疡性结肠炎，会释放炎症因子，也会促使血栓形成。”
“唉！”他深深地叹了口气。“她这两年一直因为结肠炎有血便，需要吃药控制。消化科大夫也说她不宜怀孕。我们本来商量好不要孩子，所以一直没结婚。但她心里总想生，她母亲也总是催她结婚生子。几个月前她丢了工作，我带她去墨西哥散心。她忘了带药，就停了两星期。回来后她也没有继续吃。没想到就怀孕了，她四个星期前才发现。两星期前她的结肠炎又犯了，刚跟消化科大夫讨论过吃什么药控制。哪知道这么快就出现这种情况。”他无奈地摇摇头，脸上挂满了痛苦和懊悔。
可怜的女人，总是像飞蛾扑火一样，不顾性命地养育孩子。虽然现代医学已经大大降低了怀孕的风险，但是意外时有发生。妊期的激素反应和血流增大可以引起的动脉瘤破裂或动静脉畸形出血，我眼前晃动着好几个年轻的面孔。现在又加上一个静脉窦栓塞的。还有子痫，产后大出血，和羊水栓塞，样样都可致命。而那些由妊辰的高代谢率诱发糖尿病和高血压的就更是数不胜数了。也许是自私的基因造就了女人的天性，为了能看到自己的蓝图在另外一个生命中重新放大，她们蒙上眼睛，勇敢直行。
“静脉窦栓塞虽然来势凶猛，但因为是静脉出血，压力低，对脑组织的损伤很小。如果能够挺过脑水肿的难关，完全康复的可能性是很大的。”
“真的吗？她一天天恶化，把我吓死了。她是个好人。虔诚的佛教徒，从不伤害任何人任何动物。总是那么善良友好。你一定要想办法救救她。”
“你放心。我们一定会尽力。”
岂止尽力，我是竭尽全力。因为几天的耽误，她的血栓已经变成橡皮糖一样，用我常用的吸管很难吸出来。我改用高压水冲再抽吸的办法也只是略微有效。我于是加上球囊扩张，把血栓打断，挤碎，再抽吸，才勉强在静脉窦里打通一条渠道。我把球囊当篓子，往外拉血栓，想扩大战果。可是她的血栓太粘太韧，球囊刚拉下来的时候看上去很好，但没几分钟又恢复原状。而且她的血很稠，即便有抗凝剂，也还是在旧血栓上不断地形成新血栓。刚开通的静脉窦，一会就又堵上。仿佛是余震不断，挖通了又埋上。我只好加大抗凝剂量，但又担心出血加重。我在静脉的拐弯和狭窄处放了两个支架，防止山体继续滑坡，然后把刚才的招数从头到尾再使一遍，折腾了四个小时，总算能维持住静脉窦里一个血流的通道。虽然结果不很理想，但基本目的达到了，而且我也实在没有别的招了。我只能见好就收。
手术以后，病人的病情基本稳定。重复断层扫描没有显示新的出血，只是血块周围的水肿稍稍加重。这是病情的自然发展。我于是给她加了高渗盐水来控制水肿。为了能更好地用药治疗，我想让病人留在我们医院。我于是跑到重症监护室，想亲自看看到底是不是没有床位。
一进门，我就发现第二间是空床。顿时怒火中烧。明明有床，为什么不给我病人没保险就拐弯抹角拒收？这是非法的。我不能接受。我叫住从身边走过的护士：“今晚谁是护士长，让她过来找我。”我要看她如何解释这张空床。
“是沃尔特。他就在那边。”
大概是听到有人叫他的名字，沃尔特转过头来，看到是我，微笑地招招手。我三步并作两步走到他跟前。面对这个六呎五高的大汉，我不得不收敛起我的怒气。
“沃尔特，我需要张床。你能不能把102床给我。”我指着那间空床。
沃尔特虽然长得粗狂，一脸络腮胡子，但说话却是细声细气。“冯大夫，那张床虽然空着，但不能收病人，因为我们今晚护士人手不够。”
看见我满脸疑虑地望着他，他继续说：“快到年底了，许多人请了病假。这你是明白的。”他冲我挤挤眼。我们医院的护士有工会。工会合同保障每个护士每年可以有二十天带薪病假。据说护士们平均每年休19.5天病假快到年底了，还没休够的估计都在找理由，不休白不休。
“往年我们都用临时工来补缺。今年北加州护士罢工，临时工都北上了，我们找不到人。只好空着床。”
加州护士的短缺是众所周知的。工会的力量也是有目共睹的。我无可奈何地摇摇头。
我回到介入室拿手术记录，准备写手术报告，发现病人还在介入室里由琳达照看。不用问，术后监护室和重症监护室的护士属于同一个工会。术后监护室也肯定人手不够，病人进不去，只好停在这里，由我们科的护士监护。这时已经是凌晨两点。琳达昨天就没怎么睡，今天又忙了一天，我不忍看她强打精神，强睁眼皮的样子。而且她还有病。在这种疲劳的状态下，再好的护士也容易出错。而且我也要对病人负责。没办法，我只好叫来救护车，把病人转回到原来的医院。
此后几天，我通过我们医院系统的电子病历继续关注这个病人。
第二天一早，病人稳定没有变化。因为断层扫描显示病人有鼻窦炎，好奇的重症监护室的内科大夫向耳鼻喉科大夫请教，问鼻窦炎会不会引起静脉窦栓塞。鼻窦炎扩展到脑子里，形成硬膜下脓肿，进而引起静脉窦栓塞是每个耳鼻喉科大夫的噩梦。但是这种情况一般只在免疫低下的病人和儿童身上发生。这个病人自己停了好几个月治疗溃疡性结肠炎的免疫抑制剂，刚刚恢复用药两天，免疫功能应该是正常的，发生这种连锁反应的可能性应该很低。但是手里拿锤子的人看见任何东西都像铆钉。耳鼻喉科住院医在向主治汇报了病情后就停了抗凝剂，准备手术，清理鼻窦。结果没等上手术，病人就开始陷入深度昏迷。断层扫描显示血块增大，水肿加剧。于是鼻窦炎手术取消。神外大夫被叫到了床前。
神外大夫果断地上了饱和生理盐水和甘露醇来控制颅内高压，并准备脑室引流和双侧去骨瓣减压术。颅内高压是因为坚硬的颅骨拘束了肿胀的大脑造成的。颅内高压可以引起脑疝，压迫脑干的生命中枢，造成死亡。去掉了颅骨，水肿的大脑就可以向外膨胀，脑干就能减压。这是一个救命的招数。但做这种手术一定要停止抗凝，不然病人会在手术中出血不止而死。停了抗凝，静脉窦栓塞就不能缓解，脑出血和脑水肿会一步步加剧，堵塞局部毛细血管，引起大面积脑缺血和脑中风，也会引起死亡。所以在这种情况下应该坚持抗凝，避免手术。静脉窦疏通了，水肿就会被吸收，出血就会停止，颅内压就会降低，病人就能好转。只有治了根，病人才有存活的希望。
那个神外大夫是我以前手下的住院医，一直和我保持着联系和良好的关系。我于是抓起电话，想说服他改变主意。听了我的推理，他回答道：“你说的有道理。可她显然在恶化。谁能保证抗凝能够很快开通静脉，止住水肿。如果我们不能马上降低颅内压，她发生了脑疝，那就晚了，而且会被认为是我的失职。面对这种情况，每个神经外科大夫都会主张手术的。”
病人转院后我就不再负责，只能以朋友和同事的身份提点建议。看他主意已定，我也就不再争论了，只能祝她好运。我估计她下午的恶化就是因为停了抗凝剂，静脉窦中的生命线又被血栓堵上了。这时再恢复抗凝可能也是杯水车薪。她需要再次取栓。想到昨天转院的麻烦和取栓的难度，我也不知再次取栓是否可行。现在我唯一能做的就是祈祷了。
果然手术后病人没有任何好转，继续处于深度昏迷，慢慢地向脑死亡滑去。几经折腾，病人开始因为弥散性血管内凝血出现多功能衰竭。眼看母亲保不住了，妇产科大夫决定刨腹产，保住婴儿。婴儿刚取出来，病人就突然心跳停止。抢救了一个小时，几次恢复心电信号，但血压依然为零，心电也很快回复直线。筋疲力尽的大夫们只好最后放弃。可怜的小生命在保育箱里挣扎了几个小时也同样停止了心跳，跟着妈妈去了。
一个星期前她还满怀希望和喜悦，转眼间香消玉损。不知病人的家属该如何悲哀，该怎样承受。尤其是她的母亲。带着两个女儿逃离了越战后的屠杀，在语言不通的异国他乡把她辛苦养大。她肯定难以相信在科技发达的美国，女人会因为怀孕而丧命。她希望抱个孙子，在孙子的脸上看见逝去的丈夫的影子。当听到女儿怀孕的消息时她该是多么欣喜，而现在她又该是多么后悔。还有她的男朋友。他们看上去爱得很深。他现在肯定在埋怨自己，没有照顾好她，屈从于她侥幸的心理。
我的心情也格外沉重，自忖是否尽了全力。如果她能早来一天，如果我不把她转回去，如果我让她第二次转院重复取栓，她的命运会不会改变？太多的如果，太多的假设。也许从她怀孕那天起，这样的结局就已经注定。她是知道这个风险的。但她是个普通女人。她像普通女人一样，为了有个孩子，为了一个不灭的希望，铤而走险。
我突然想起了琳达。要是她没有流产，会不会也是这样？
与楼上相反，正是这些细致专业的文字让我紧张迫切地追随，虽然最后也只能一声叹息，学习过护理专业的自己，真想能提高英语水平，多些重症护理经验，能走进故事去做些什么...