个人资料
正文

微侃医林 190: 临床思维 (九 我的临床思维)

(2025-03-30 17:26:18) 下一个

说了半天,究竟什么是临床思维或者诊断思维?

1 从善于思维者学习。
2 警惕思维偏见和误区。
3 循证医学。知道证据的等级,寻找证据但是警惕被证据误导。
4 量化可能性:条件(症状体征化验图像)存在与否改变假设(疾病)的概率。有三种计算方法,你用哪一种都行。
5  推理:避免推理误区。溯因推理追逐可能性,而不是“确诊” 。
6  经验直觉思维和分析思维:
如何溯因推理?如何经验直觉思考和分析思考?具体过程、方法是什么?我找不到答案。也许这些只可意会不可言传;也许只能靠自己摸索,如果有灵性有动力。所以医学院没有或者没法开临床思维课。所以不少医生一辈子也没有学会临床思维,虽然临床思维一点不复杂。

侃侃我自己的临床思维:
•  养成思维的习惯最重要。临床思维并不复杂,大部分是常识。只要你有思考的习惯,你就可以进入临床的更高境界。你就会总结出你自己的思维方法。
•  怀疑一切,像笛卡尔一样。怀疑随机临床试验的结论,怀疑放射科医生的报告,怀疑专科医生的诊断,特别是怀疑你自己的诊断。
•  总是质疑:这个MRI发现的小埂塞灶真是他症状的病因? 颈动脉斑块引起的中风灶应该是单侧还是双侧?ST段上抬心肌梗塞肌钙蛋白就升高那么一点点?
•  记住临床总是充满不确定性。因此:
诊断就是在几个可能性中权衡选择。
保持灵活性,不要一旦诊断,就绝不改口。
不要太自信。
也不要太胆怯,犹豫下诊断。等那些永远等不到的“铁证”才下诊断。
不要以不确定性作为借口,不追求确定性。虽然追求的确定性仍然是可能性,是概率。
•  如果有几个可能、几个鉴别诊断,首先考虑最严重的,生命相关的诊断。
•  尝试用一个诊断,一个疾病解释所有的临床现象,连接所有的点。实在不行才加第二个。
•  注重病史和查体,注重从病人和病人亲朋好友那里获得第一手资料。病史查体是基础手段,化验图像是辅助手段,不要本末倒置。
•  知道自己的局限,很多东西自己不懂。不懂就告诉自己不懂,告诉病人自己不懂。不懂装懂已经很糟糕,不懂自以为懂更糟糕而且危险。
•  治疗,超越常规的治疗,有时候需要一点勇气。勇敢不是莽撞,是在权衡利弊后的勇敢。
•  诊断不仅要考虑支持的证据,也要考虑不支持的证据。
•  当按照一个诊断治疗病人足够时间,病情没有改善,要问自己这个诊断是否正确。
•  诊断要具体,避免含糊的诊断。一个病人胸痛:诊断是稳定性心绞痛、不稳定性心绞痛、心肌梗塞,肺动脉栓塞、主动脉弓夹层破裂;而不是胸痛或者急性冠脉综合征(Acute coronary syndrome ACS)。
•  记住化验图像检查结果,只是改变了概率,而不是完全证实或者排除了一个诊断。不少时候,即使化验图像不支持,也可以作出诊断。
•  不少时候,试错(Trial and error), 既是治疗,也是有效而简单的诊断方法。
•  治疗要从病人的角度出发,考虑病人的经济状况,方便病人。
•  最贵的治疗最贵的药,不等于是最好的治疗最好的药。选择新的昂贵的药物,首先读读这个药的临床试验材料,药的价钱,药和老的便宜的药物比较,是否优越。

后记:以前读过几本临床病例的书籍,没有正儿八经读过临床思维的书。感到缺了点什么,买了几本书读读。读书走马观花,很难有多少实际收获。于是决定写一写,帮助理解总结,理清头绪。

 

参考

1. The Science of the Art of Medicine 1st Edition, 2015, by J. E. Brush Jr MD (Author).
2. Diagnosis: Interpreting the Shadows 1st Edition 2017.by Pat Croskerry (Author), Karen Cosby (Author), Mark L. Graber (Author), Hardeep Singh (Author)
3. Professional Judgment: A Reader in Clinical Decision Making, 1988, by Jack Dowie (Editor), Arthur Elstein (Editor)
4. Thinking About Medicine 1st Edition, 2024, by David Misselbrook (Author)
5. Evidence-Based Physical Diagnosis 5th Edition. 2022. By Steven McGee MD (Author)
6. The seven sins of medicine. Richard Asher, M.D. Lond., M.R.C.P. The Lancet. Volume 254, Issue 6574 p358-360 August 27, 1949
7. Incorporating Economic Evidence in Clinical Guidelines: A Framework From the Clinical Guidelines Committee of the American College of Physicians. Amir Qaseem, MD, PhD, et al: Annals of internal medicine, Volume 178, Number 2, https://doi.org/10.7326/ANNALS-24-02149

[ 打印 ]
评论
目前还没有任何评论
登录后才可评论.