生命体征 － 疼痛的笔记

Week 6,  生命体征 － 疼痛 https://www.coursera.org/learn/vital-signs/home/week/6

课程包括：疼痛的解剖学和生理学。如何评估疼痛，??通过采访一些疼痛专家，了解疼痛的社会和文化决定因素以及疼痛的治疗价值和治疗选择。

一， 疼痛的解剖学和生理学

疼痛为一种不愉快的感官和情感体验。它具有提醒我们身体或身体组织受到实际或潜在损害的重要作用。

我们对疼痛的感知可以在某种程度上受到例如我们的情绪或社会和文化期望以及我们过去的经历的影响。当我们考虑神经系统活动时，我们会想到神经系统有一个感觉臂，该臂将刺激信息传送到大脑和脊髓，然后是神经系统。有一个运动臂，可以携带、推动骨骼肌或心肌或体内的腺体。所以，当我们谈论疼痛时，我们主要是在谈论一种感官体验。人们对疼痛的反应将是运动体验，但今天我们只讨论感官体验。那个感觉臂始于称为伤害感受器nociceptors的特殊类型的受体。伤害感受器是一个转换刺激能量的螺栓，不管它是机械的、热的还是化学的。如果刺激足够强他们将其转化为电能，

Sensory experience of pain疼痛的感官体验

1. 神经系统有 2 条手臂:

感觉Sensory—由受体receptors和神经纤维（携带在神经中）组成，将冲动/信息传导到脊髓和大脑;

运动 - 由神经纤维（携带在神经中）组成，将冲动传导至效应器（效应器是肌肉或腺体）

2. 感觉臂始于称为伤害感受器的特殊感觉受体

对潜在的有害刺激做出反应

3种类型的刺激激活伤害感受器：

• 机械的， 比如撞到膝盖，夹到手指，碰撞、挤压、过度抓挠是机械刺激的例子。

• 热的，对可能损害身体组织的极端温度做出反应

• 化学的：对化学刺激的反应。

炎症化学物质使伤害感受器更敏感 -> 发出破坏性刺激正在发生的信号

3. 感觉受体的作用是将刺激能量转化为电能，电能可以沿着神经元的轴突（神经纤维）传导——我们将这些传导冲动称为动作电位

 

感觉通路Sensory pathways 通常由链中的 3 个神经元neurons组成：

1. 一阶感觉神经元—将动作电位从感觉受体传递到中枢神经系统（到脊髓或大脑）

冲动到达脊髓的背角，这是一阶和二阶感觉神经元之间发生交流的地方

2. 二阶感觉神经元second order sensory neuron

二级感觉神经元的细胞体位于脊髓背角内

从一阶感觉神经元接收信息——通信发生在一个特殊的连接处，称为突触synapse

此时信号可以被抑制（不传递）或传递到二阶神经元

二级感觉神经元的神经纤维从脊髓的一侧交叉到另一侧。作为交互的结果，源自身体一侧的信号被传送到大脑的另一侧

二级感觉神经元的纤维将冲动向上传递到脊髓，通过脑干到达丘脑thalamus:：

3. 三阶感觉神经元third order sensory neuron

三阶感觉神经元的细胞体位于丘脑（在大脑中）

二级神经元将其信号通过突触传递到丘脑中的三级感觉神经元

三级感觉神经元的纤维向上穿过大脑cerebrum到达初级体感皮层primary somatosensory cortex

 

与我们对疼痛的感知our perceptions of pain有关的两条途径 pathways：

1. 一种途径涉及通过 A 型 δ 神经纤维传递的伤害感受器信号

这些纤维的特性

1）大直径神经纤维

2）纤维有髓myelinated

3）最快的信号转导速度

携带与热和机械刺激相关的刺激信息

这些纤维携带的信号被感知为快速、尖锐的疼痛感

冲动通过脊髓丘脑束中the spinothalamic tract:的脊髓和脑干向上传导：

2. 另一条途径涉及通过 C 型神经纤维传递的伤害感受器信号

这些纤维的特性

1）最小直径神经纤维

2）纤维无髓unmyelinated

3）信号传导速度慢

携带与所有 3 种刺激类型（热、机械、化学）相关的刺激信息

这些纤维携带的信号被认为是沉闷dull、灼痛burning、搏动throbbing的疼痛

冲动通过脊髓网状束spinoreticular tract沿脊髓传导至脑干

1）将脊髓传递到脑干，然后传递到大脑的多个部位

2）为疼痛的感知增添情感色彩

疼痛调节的三种一般机制

我们对与我们感知疼痛有关的神经回路neural circuitry有了基本的了解。下面谈谈如何调节modulated神经回路。

1. 一种类型的调节发生在一级和二级感觉神经元之间的交流中

其他纤维，称为 A 型 β 纤维，也将信息传递给这个突触

1）A型β纤维与携带A型δ纤维和C型纤维的神经相同

2） A型β纤维（如A型δ纤维）是大直径的有髓纤维（传导速度最快）

3）A型β神经元也与二级感觉神经元突触—二级神经元携带的冲动/信息通过脊髓丘脑束传导—随后由三级感觉神经元传送到初级体感皮层

A型β纤维携带与触觉有关的信息，比如不小心撞了头，我们揉它，而是那种摩擦正在激活 A 型 β 纤维，这种纤维携带一种触觉，沿着脊柱通路传递到初级体感皮层。可以通过提供一些额外的信息来减少我们对疼痛感的感知。

2. 下行抑制途径descending inhibitory pathway，也可能发生一些调节

这些通路起源于脑干，但接收来自大脑其他部位的输入

当被激活时，一个抑制信号被传递到突触

该信号抑制一级和二级感觉神经元之间突触的信息传递

因此，抑制了与疼痛相关的输入流向脊髓丘脑和网状脊髓束

3. 疼痛调节的第三种机制与内源性阿片物质the endogenous opioids有关

内源性阿片类药物：脑啡肽、内啡肽、强啡肽

阿片类药物是镇痛剂—即，它们减少对疼痛的感知

在脑干中浓度很高—脑干和脊髓中有内啡肽受体

 

二， 疼痛的类型（三种）

1. 躯体疼痛somatic pain

可以局部化并且经常可以复制

子类别：

1）浅表躯体痛superficial somatic pain

      对机械或热刺激的典型反应

      起病急骤

2）深部躯体疼痛deep somatic pain

     通常在肌肉和关节方面

     通常被认为是疼痛、悸动、灼痛

2. 内脏痛visceral pain

这种类型的疼痛与内脏器官有关，内脏器官的壁上有伤害感受器nociceptors

深深的抽痛deep throbbing pain

与这种疼痛相关的冲动由 C 型神经纤维携带

通过无意识的神经反射，这种疼痛会引发恶心、呕吐等症状

这种类型的疼痛难以定位—通常被称为牵涉性疼痛referal pain—即大脑将疼痛解释为发生在体表. 比如，心脏病发作的人也经常将疼痛描述为向左臂放射，或者将疼痛定位在他们的肩膀上。这种体验就是我们所说的牵涉痛。

3. 神经性疼痛neuropathic pain

与躯体疼痛和内脏疼痛不同，神经性疼痛发生在神经本身受损时（而不是当伤害感受器被激活时）

这种疼痛有多种原因：

1）糖尿病性神经病diabetic neuropathy

2）幻肢痛phantom limb pain

3)  腕管综合症carpal tunnel syndrome

4)  神经受压或创伤

 

三， 评估疼痛

疼痛是一种主观体验，因此很难评估。

我们会问一个新抱怨疼痛的人。除了可能与强度有关的疼痛等级之外，还有疼痛发作和持续时间，那么疼痛是什么时候开始的，持续了多长时间，持续的强度。还有疼痛发生的频率。您还需要找出疼痛的位置，以确定疼痛发生在身体的哪个部位。除了位置。您还需要了解疼痛的，是烧灼痛，痛，剧痛。有些事情可能会导致疼痛，是某种运动或某种活动导致疼痛开始的吗？做什么可以缓解疼痛？所有这些都是我们需要了解的关于疼痛本身的所有事情，而且疼痛可能会对人的生活中的其他活动产生影响。他们还能像以前那样走同样的距离？他们能睡得着吗？它如何影响他们的情绪，所以我们需要考虑疼痛的影响。

1. 要求病人将他们的痛苦评定为 0 到 10 级，0， 没有疼痛；10是可以想象的最严重的疼痛。

还有一些常用图片量表：

• 退伍军人和防御疼痛量表。这是最近才开发出来的，它是为成年人开发的，它有几张带有笑脸或严肃脸或非常悲伤的苦恼脸的照片。然后在这些不同的图片下面，它会给出一个数字。这与疼痛以及您的简短描述相对应，您知道疼痛有多严重。(见下图1） 

• 还有一个孩子很常用的量表叫Wong-Baker FACES量表。这个量表的好处是单词描述更加基本和简单。（下图2）

2. 疼痛是什么时候开始的？

3. 持续了多长时间？

4. 疼痛发生频率

5. 疼痛位置

6. 疼痛感，如烧灼痛burning，痛，尖锐痛sharp

7. 有没有相关联的症状， 比如恶心nausea，呼吸急促

8. 疼痛促发因素precipitating factors

9. 缓解因素alleviating factors

10. 影响， 如能不能正常行走、睡眠等。

总之，当我们考虑疼痛和评估疼痛时，那些特定的因素，疼痛的强度、位置、持续时间和发作的质量，任何可能诱发或出现在疼痛之前的因素都会导致疼痛，任何可能与疼痛相关的因素，任何其他症状，如呼吸急促，以及任何缓解因素，什么治疗可以缓解疼痛。除了做了什么，疼痛也会产生影响。这些都是我们想要评估的东西。

何时评估疼痛？我们不仅要在有人第一次抱怨疼痛时评估疼痛，??而且在我们给他们治疗并在治疗后进行某种跟进后，我们也要评估疼痛，??以确保我们所做的实际上是有效的。

 

四，社会、文化和心理对疼痛的影响

疼痛的历史。直到 19 世纪，将疼痛二元化为躯体体验。在心理体验中,我们认为疼痛是一种线性的感官体验。这种疼痛的概念在 20 世纪受到了挑战。 疼痛门控理论主要由Melzack 和Wall 提出。国际疼痛研究协会。在 1970 年代中期提出了对疼痛的新定义。将疼痛解释为感官和情感体验, 当您谈论个体生物学、个体心理学或社会学时。我想把它们想象成镜头。它们中的每一个都是过滤疼痛体验的镜片。 

1. 社会因素对疼痛的影响

           社会因素的例子

• 教育

• 工作类型

• 收入- 低收入人更少获得医疗保健，更少的护理连续性，更多的体力劳动。

Rash Portnoi 博士和他的团队进行了一项研究，他在美国人群中进行了一项全国性的调查，以了解与禁用疼痛结果相关的因素。他发现，在低收入人群中，例如年收入在 25,000 美元或以下的人，与高收入者（年收入超过 75,000 美元的人）相比，他们遭受致残性疼痛的可能性是高收入者的三倍。因此，广义上的所有这些因素都被视为个人的社会经济现实，会影响疼痛结果。

2. 疼痛与文化

文化：在疼痛影响方面被误解的领域—文化内的巨大异质性

           社会因素常常塑造文化信仰结构

    非洲裔美国人在寻求疼痛治疗方面更加坚忍。安德森癌症中心的凯伦安德森博士完成了一项研究。她说，非裔美国患者会等到他们的疼痛达到十分之十时才会寻求提供者的帮助。

3. 治疗对随后疼痛体验的影响-

急性疼痛是适应性的（即，它是有目的的）

           未经治疗的急性疼痛可能会变成病理性 - 慢性疼痛

• 慢性疼痛不被认为是适应性的

• 对心理储备和社会资源造成压力

某些群体不太可能接受治疗

 

五， 疼痛的治疗

治疗疼痛很重要，原因有几个

1. 医生和护士做出道德和专业承诺，以减少痛苦和促进舒适

2. 提供舒缓

3. 未经治疗的疼痛的短期和长期后果

生理后果—

功能后果—

社会心理后果—

无论是短期还是长期，疼痛无法缓解都会产生许多后果。

假设某人进行了一次大手术，但是他们的疼痛没有得到缓解，并且他们正在经历急性剧烈疼痛。随着时间的推移，实际上在相当短的时间内，它们可能会降低免疫功能。

他们可能激活了自主神经系统，现在记住这就是导致逃逸或战斗反应的原因。在短期内可以得到我们的帮助，但从长远来看，这会导致很多新陈代谢问题。

假设某人做过手术，并且需要起床并四处走动以快速恢复。如果我们不治疗他们的疼痛，他们将不太可能起床并进行物理治疗或其他治疗，从而更快地痊愈，离开医院。因此，治疗会对生理结果，免疫系统产生影响，对功能也有非常重要的结果。

    然后让我们看看慢性疼痛（持续了几个月以上）。如果不控制疼痛，人们可能会感到沮丧。他们的社交活动较少。他们可能会错过工作。因此，未经治疗的疼痛也会产生很多很多心理社会后果。

我们的下一代人已经度过了萧条。他们的生活常常不如我们舒适。所以对他们来说，许多人会说，除非他们承受着无法上班或无法做自己想做的事情的极度痛苦，否则他们不会感到痛苦。

还有些人惧怕进一步的检查，他们不想知道也许他们得了癌症。

疼痛的治疗点是为零还是减轻疼痛，还是因患者而异？去疼痛药物的风险和收益。有很多很多非药物，非常有效的非药物治疗疼痛，不能包括在这里。

疼痛治疗应该以患者为中心，就像医疗保健应该以患者为中心或以人为中心一样。

我会和病人协商，我们可以将疼痛降到零，但这可能意味着你会因为药物而变得非常非常困倦。例如，如果我与临终关怀的人一起工作，他们可能会说，等一下，你知道，我希望能够与我的家人交谈。所以，你为什么不给我足够的止痛药来消除疼痛，但不要让我昏昏入睡。所以，这是一个给予和接受。

对手术后的人，我们希望将这种疼痛降低到一个水平，可以下床接受物理治疗，而不是躺在床上得该手术的并发症。

按摩疗法已被证明对某些类型的疼痛有效，大多数患者的风险远低于我们止痛药的副作用风险，包括麻醉剂或阿片类药物，例如吗啡或 Percocet，还包括非甾体抗炎药。因此，我们可以在我们的药店买到的所有东西都带有非常严重的副作用。不过，我需要和你核实一下。你做过按摩吗？你喜欢按摩吗？你有按摩保险吗？你将如何支付按摩费用？因此，所有这些都进入了全面的疼痛管理计划。

 

拖拖拉拉地这门课上了几个月，笔记也是从希腊游之前写起，一直到现在才结束。如果不写一点笔记，日后可以重温，也许那一点知识也全部还给老师了。