李可学术思想探讨(转）

李可学术思想探讨

辽宁中医学院附属医院 孙其新 主任医师

 

附子谁都想用，但附子大量、久用，对大夫和患者来讲，都是一个心有余悸的问题。那么如果你想把它做成水丸，那就比较好掌控了，一个人吃1.5g附子粉会怎样？我就带着这个问题做试验，刚开始也怕中毒，就按李可的服法，把附子磨成粉30g，从去年10月 份开始试验，这个试验是在我自己身上做起，吃完以后，一天两天没有什么反应，而且我在做的时候，都是用日本的松夏血压计来测量，测量自己的血压和脉搏，结 果发现了我从来没有想过的效果。所以说李可说的这段话：“自晋以后，诸家注疏之得失，不重视临床，对经典多有违背，以为读过两本书就‘不为良相，则为良医'， 其实误人不浅。附子是中医手中一味救命仙丹，既然要用附子，就得了解附子，书上写过，不如自己用过，因此，从我开始到第二代、第三代弟子，无一例外都亲尝 附子，患病则签字处方服附子，只有自己亲自做过，才可发现真理。”这一点，我体会的非常之深。我查找了一下，李可对附子小剂量有哪些论述呢？结果发现，他 有一次在回答记者问题的时候，在1959-1960年治疗类风关的时候，他治了6例 结果都失败了，后来得出一个结论，小剂量附子是隔衣挠痒，初看这段话，一般则以为李可惯用大剂量附子，而反对用小剂量附子，这实际上是一个误区，他只是在 急危重症时喜欢用大剂量附子，这是我在去年写的一篇文章，这篇文章里面，我提出了一个观点：李可把附子分为“阳虚、阳衰、格阳、亡阳、垂死”5等，大家看第17篇文章就知道了，阳虚用小剂，阳衰用平剂，格阳用平剂，亡阳用中剂，垂死用大剂。从这段话可以看出，阳虚用小剂量，10g-15g，如：缺乳案之五更泻，关节积液案之夜尿急等，言说附子小剂量者17例，占24.3%，这些足以证明，他在治疗急危重症也用小剂量附子。李可在2004年时，根据邓铁涛老的建议，在南方做一些考察，这一考察发现阳虚证特别多，结果记者问他有没有什么好的办法，他说：“我给你提个建议，小剂量四逆汤常服，（即炙甘草30g，干姜、制附子各15g，服7日停3日，从立夏服至立秋），而达到养生的目的。”从这段话我看出，这是对小剂量附子论述的一个新观点，我把《人体与阳气》这本书翻了好多遍，这本书把李老的理论上观点都罗列了出来，而且是用课本的形式来展示，所以这本书对理解他的医案有重要意义。

后来他论述金匮肾气丸的时候又有一次论述，在论述小剂量四逆汤养阳的时候，考虑到长期煎煮的不便，他又给出一个简练的方：金匮肾气丸。他说“千万不要用六味地黄丸，而是把金匮肾气丸5丸 煮成糊状喝下去，早晚各一次，十天半个月就可以把好多肾亏的症状扭转过来，金匮肾气丸可以常吃，没有副作用，尤其是肾阳虚引起的高血压，经过一段时间就可 以调整过来，即使血压升高也不要紧、要继续吃，此即邪正交争。不要只看血压，你要问他有什么感觉。”这句话非常重要。临床大夫对于高血压的病人，一向都是 先量血压然后就开药，可是高血压的病人有几个很重要的症状常常被临床大夫所忽略，这症状是“腿冷和脚冷”。朱良春在中医药大学和李可进行讲学的时候，透漏 着这样一个信息，朱良春多年来一直腿凉，从10月份到过了年的5月份，他的凉是从骨子里往外凉，就像骨蒸痨热，后来让李老开处方。因为李老年轻的时候很崇拜朱老、也想拜他为师，但一直没机会，现在朱老要李老处方，就有点紧张，一直在抽烟，大概2小时左右，就给出了一个方。方中附子90g，是四逆汤+桂 枝、白芍。朱老刚刚开始也不敢吃，但吃了几剂之后就见效了。所以，在临床上，大约一半的高血压病人的脚是凉的，因为血往头上走，腿、脚肯定缺血；还有，高 血压病人多便秘，大家在临床上多由一个误区，喜欢用滋阴通便，但越治越反，为什么呢？因为是“浊阴不降高、心病”。《浊阴不降高、心病》这篇文章是我总结 李老治高血压的一篇文章。在这篇文章中，主要治疗高血压分四型：第一型四逆汤；第二型奔豚汤；第三型麻附细汤；第四型引火汤。他认为高血压的原因是阳不 藏，为什么不藏，是肝阳上亢，但肝阳上亢是阳不藏所引起的，具体的原因：“水浅不养龙，水寒不藏龙”，特别是“水寒不藏龙”这句话，高血压的病人看着面 红，但本质就是因为阳不藏，而不藏的原因是水寒，再进一步解释，不藏其实是阴阳两虚，但阳虚是主要的，咱们受到金元、明清后世医家的影响以为是“阴虚阳 亢”，结果越治越反，所以高血压病人的便秘也是阳虚便秘。

那么，金匮肾气丸给患者吃5丸，这5丸是多少呢？咱们按1丸5g来算，去掉蜂蜜一半，就是25g，这25g里面，按照比例算，附子的量是0.8，李老对孙思邈的“续命煮散”非常欣赏，我一看这个名不太利于推广，我给它起了个名为“药王续命散”，它是围绕中风的一个方，经过计算，附子所含的量是0.17g。另外李老的偏正头风散经过自己的不断重订之后，里面也有附子和川乌，我计算了一下是0.33g；李老在《经验专辑》中有一个治疗类风湿的医案，乌头酒我计算了一下，川乌、附子的量是0.33g，经过这些医案整理之后，我心里就有底了，李老的这些经验是我研制水丸的基础。由于李老关于小剂量的论述，特别是小剂四逆汤，金匮肾气丸，药王续命散，偏正头风散，乌头酒中附子的含量引起了笔者的关注，并以此研制出李可附子水丸剂。

二、李可附子丸散的研发。（这里的医案有十个，我不一一陈述了，故省略）

三、附子丸散的设立思路。

急 危重症服汤药患者尚能接受，而对于常见病、疑难病、老年病，多数人是拒服用汤药，特别是附子久煎去毒给医患双方都带来了心理压力，现代化高楼林立，如一家 煎药则全楼都可闻到，会从楼道里不断的传来讨伐声，于是转向药房代煎，但这就不能保证质量，所以喝汤药有很多局限，于是我就走上了研究这方面的道路。

首先我们看一下经方附子丸散的状况，经过计算，经方中最大量是薏苡附子散，它是治胸痹痛的，每次制附子1.57g，日三服。李可附子丸散的基础方，如：破格救心汤、麻附梅参汤、培元固本散。关于附子丸散，李可命名的：1.李可自制方，如破格救心汤；2.李可自定量，如温氏奔豚汤；3.李可修订量，如偏正头风散；4.李可改良方，如乌头汤；5.李可加减方，如小青龙汤；

附子丸散的经方有效量，李可在经方中提出经方有效量，根据这个思路，附子粉是单服还是丸散剂服，服多少有效呢？我从去年10月份至今，一直服附子粉，而且是2种形式：一是单独服，二是附子丸散剂服（一个组方）。经过自己摸索服用3个月之后，我就开始考虑给患者用，刚开始也比较害怕，但是我把我电话给他们，一旦他们服用这个水丸（剂型方便、价钱便宜）之后若出现问题就跟我打电话，然后我电话指导，持续8-9个月。大概出现了这些情况，你用1.5g时会出现一些过敏反应。我从1g、1.5g、2g、2.5g等各阶段服用一周、半个月、一个月不等，去体会它的一些症状，结果发现，在服用1.5g时，效果比较好，增加至2g时，就会逐渐出现一些症状，如周身紧缩感、而不是麻木感，大约持续1-5h。当加量至2.5g时，周身会出现一些肌肉跳。所以，用1.5g时，90%的病人效果很好，也不会出现周身紧缩感、肌肉跳，我就把它作为基础有效量，而且因为阳虚病人要长期持续服用附子丸散（水丸），不是一两天可以缓解的，一些老年人若出现周身紧缩、肌肉跳等感觉，就会觉得心慌，所以我便把1.5g作为基础有效量。

我在用附子丸散时，到目前为止，我的体会是附子丸散的有效量是临床的常用量，每年大约有近百人服用附子水丸，都是以1.5g作为有效量，服用一周以后或者两三天以后就明显见效。若万一有不见效或见效不明显的，遇到这种情况的时候，附子可以加量，从0.25g-0.5g都可以。附子丸散的有效量就是起效量。若效果仍不明显，或病比较重，我还会继续加量。但在座各位，用时先以1.5g开始，等3个月、半年以后用的比较有经验之后，再试着加量。

在 用附子水丸时也要体现辩证论治的精神进行加减。比如我在用附子时，治慢性肾炎蛋白尿为主时，我一方面用破格救心丸来温肾敛固，另一方面加麻黄细辛颗粒剂透 邪，或者把麻黄和细辛磨成粉也行。有一例胆汁反流性胃炎，他属于肾阳虚，我用附子理中丸，局部口苦泛酸、嗳气上逆等用吴茱萸加黄连颗粒。

附 子丸散的改良。附子理中丸这个方大家经常用，我也比较喜欢用。我在临床中发现，它在治疗阳虚泄泻时前两天效果挺好，但继续使用会出现大便涩滞的问题，有些 患者可能会感觉还不如大便稀烂的感觉好受，现在反而便不出来。所以我觉得附子理中丸这个方有壅滞、涩肠、生苦的问题，于是我就根据李可的经验做了一些改 良，加入半夏和砂仁，因为半夏有通便的作用，或者加入五灵脂，这五灵脂有通便的作用，我是在李老治疗一例溃疡性结肠炎的患者中悟出来的，这个患者他同伴有 便秘，是羊粪状的便秘，在李老用参灵散（五灵脂、红参）治疗溃疡时，便秘也好了。

附子丸散的禁忌：1）过敏体质慎用：如一例冠心病，初治以李老破救心丸8g，服后10分钟即嘴麻、头胀、胸闷、身热，就赶快给我打电话，经询问得知：有索密痛过敏史，打农药曾脸肿等，遂减为半量则安。故过敏体质者，开始附子以半量为好（即0.75g），无不良反应再加量。2）心动过缓这者慎用：由于在使用附子丸散的过程中，一直以日本松下电子血压计监控，结果发现李氏附子丸散均有减慢心率每分钟10次左右的作用。实际上单用附子粉也有这样的作用，对于这个问题以后有待于进一步验证与研究解决它的办法。3）附子对胃有刺激作用：口服附子粉，会有刺舌感。服用附子水丸，时而胃有烧灼感。有的人服用附子水丸后就像一口烧酒进肚，热乎乎的。遇到这样的患者，可以改用芝麻糊送服。

附子大小剂各有千秋，对于附子大剂量治疗急危重症我们在这里就不说了，对于附子小剂量治疗常见病、疑难病，往往可以妙手回春。由于李老无暇顾及附子小剂量问题，但他小剂量的四逆汤、金匮肾气丸、药王续命散为附子丸散指明了思路，而剩下的问题应当由我们来完成。

近一年的病例对我的教育，比我在临床10年的经历都多。我把这些病例命名为“感动病例”。

第一个病例围绕“浮阳外越”。这个人是现任县长，他得的病就像前述朱良春得的这个病，就是脚冷。这个冷从骨子里透发，而且嗓子也会经常疼，由于他看病比较偏于专科，就去大医院做手术。做过2次手术后感觉嗓子疼还是没有痊愈。这样8年 过去了，现在嘴唇都是红的伴有豆大的丘疹，平时腰酸乏力大便溏，舌胖暗，指甲也有点胖，根据这些症状，我便用李可四逆丸。用完半个月之后感觉脚不凉了。一 个月之后唇周也不红了。其实我当时根据大便溏等给予了四逆汤，并没想到唇周疾病也可获得良效，后来我根据这个医案悟出一个道理，他其实就是“浮阳外越”。 中医的扶阳法有很大的奥妙，很多人都觉得“浮阳外越”是一个很严重的疾病，只会发生在生命垂危的病人中，一般扶阳的量都很难从“浮阳外越”的角度考虑。这 是我们治疗疾病多存在一个误区。李老曾经给一个足心发热7、8年的病人用四逆汤，辩证为“浮阳外越”。由于此病人病程已7、8年，并不是急危重症，这其实就是一个不轻不重的小病例。可是咱们在临床上遇到这样一个小病例的时候，可能根本不会往“浮阳外越”的方面去考虑。这多是由于《伤寒论》“戴阳症”的影响。其实，李可论证内伤热证10余种，其涉及浮阳外越者有8种 之多，如气虚发热、肺痨潮热、虚火上燔、肝阳上亢、阴盛格阳、足心发热、消渴燥热、肿瘤发热等、从中可以看出，浮阳外越是内伤热证的最常见病机，不要误以 为浮阳外越就一定是急症、重症（这是浮阳外越的辩证误区），它也见于小来小去的病症，如咽痛、目赤、足心发热等。详见咽痛、足心发热案。针对李老治疗热 病，我写了七篇文章。

第二个病例是便血找水丸，此患者今年4月来诊，诉长期便血多处求医不效，大便出血量多且伴有粘液，服用水丸3天之后就没有了血便。这个病例让我觉得感触的是：如果你的药确实有效，病人会很快来找你继续服药的。

第三个病例是“便秘胀欲死”，一个70岁老年女性患者，有胃下垂病史3年，3年前胃下垂掉入盆腔，曾经行“期次法”（即先把患者手脚束缚防止其乱动，然后反复推按小腹，等下垂的胃上升时用长针挑上去再用宽绷带紧缚，3个月以后再打开）治疗，解决胃下垂问题。半个月前开始出现便秘，经服用番泻叶后大便可以变细，半月前开始出现呕吐、腹胀急愈死，肠镜显示3处梗阻，经2次洗肠并未通。现来诊，来诊时为夏天，但患者却穿着厚厚的棉衣，我便用了李氏四逆丸，服用完20秒后，患者出现身麻感，但考虑药效问题我并未给患者减量嘱其继续服用，到第4天，患者大便已通，第5天之后，大便天天通，因为之前已经到了急腹症、肠梗阻的问题了。这个明显的疗效给我很大的感触。

下面说说两条腿走路，深入挖掘李可效方。 在邢斌在《急症难病倚附子》中提出这样一个问题：附子小到0.3g大到600g，中间剂量相差2000倍，这是让人很困惑的。郑钦安曾经提出，附子可以治疗23种病，李老说可以治27种病，附子大剂可以起死回生，小剂可以妙手回春。

下面我讲一下我写的这十几篇文章，哪些作为重点，你要是抓住以后比较容易学习李老的东西。1、把李老的书当教材用。会背、全面掌握、会运用。要会下笨功夫，做好读书笔记，才能看到庐山真面目。2、李可研究经方的水平是最高的。我总结李老的东西尽量原汁原味。李老研究《伤寒论》之经方为基础，李可受冤入狱两年半学习的《伤寒论》，狱中的一位老中医是他的启蒙老师；第二是左季云《伤寒论类方汇参》为台阶。左季云的这本书很朴实，列出了很多经方的功效。四逆汤有27种作用，他看了觉得很神奇就喜欢上看，李老看这本书不像我们，我们看着背了不少方，但并没有抓住里面的精髓实质。3、把各种病都放入六经之中考虑。这点是没有人做到的，因为大多数人都以为六经病是外感病，不会想着把它用到内科病中，但是李老会把六经辨证用到儿科、妇科等各个科。4、四逆汤治疗心衰失败的反思：通过医案的研究发现，经方要用原方原量才有效果，像杏仁有的时候用到70枚，这计算为30g，现代最多用3-9g，即10-12枚，也意味着剂量不足；经方里面的是生附子，现代没有生附子。

李老的一生是一个传奇，16岁的小伙子初中没毕业就毅然参军，参加解放南朝的战争，23岁蒙冤入狱，在狱中有缘认识了一个老中医，他不到两年就给狱友看病，一度成为狱中最受欢迎之人，23岁去参悟经方，29岁对经方大彻大悟，研究出破格救心汤，成为一个全国有名的赤脚医生；1981年， 发现经方有效量，并根据现代经方药量研究结果，用附子挽救了医生认为垂死的病人上万例，所以南方日报采访他时称之为当代张仲景。这一生是多么的神奇。昨天 李老给大家作了小青龙汤的报告，其中，他发现小青龙汤中有着许多的问题，他的悟性非常高，包括麻黄、细辛、赤芍的问题，而且一一作了考察。所以，李老的一 生，不但包括学术思想、学习方法，还有很多更值得我们回味的。

李 老是经方水平最高的，但是学习李老学术经验会有一个难点。就是伏邪。伏邪是学习李可学术经验的一大难点。医案里面伏邪占多数，为什么在开卷第二篇就谈起伏 邪？因为它是李可的独特理论，也是学习李可学术经验的第一道障碍，这一关过不去，你就别想入李可学术之门。李可之伏邪理论是无形的，也很难捕捉，关键是要 抓住透邪药这唯一线索。笔者为此而困惑达3年之久，最后终于破疑解惑而写出《伏邪不醒变成痨》、《伏邪作祟多痛症》、《见皮治皮永无期》等文，这三篇文章中我把伏邪的用药规律归纳出来了。

从 总体上把握好人、病、证三者之间关系，这是治西医病的原则：人是本，病为标：正胜则邪从热化、实化，正虚则邪从寒化、虚化；中医之“证”是整体失调在患病 阶段的矛盾集中点，西医之“病”是整体失调所派生的局部变化；当中医之“症”与西医之“病”发生冲突时，要毫不犹豫地舍病从证。其次是治西医病之七步：有 表征者，当先解表；有伏邪者，当引邪外透；以阴阳为纲，寒热虚实分型；针对个体特异性，一把钥匙开一把锁；即使面对西医急性炎症，也不要跟着“炎”字跑； 最后跳出病名的巢穴，越超乎象外，以六经辨证统治百病；治法要独辟蹊径，万病不治求脾肾，“不治之治”乃是治法中的最高境界；走出一条中医自身发展的道 路，去攻克世界性的医学难题。李老表达观点是非常清晰的，他对中医是这么描述：“从总体上把握病证人也”，就是这么简短的一句话就讲清楚了，对于这篇文章 发表之前，我又有了这么一个概念，就是西医的病，是整体治疗所派生的局部概括，见到肾炎，不用以为蛋白尿、血尿就是整体表现，那是局部，而整体是阳虚、正 气不固。所以李老的一个原则“总体”，如果你不抓住这个概念，那治病就很难把握了。这是李可学术思想的一个难点，思路，两道门槛。

我是05年看到李可的这本书的，我用了3年参悟，那么写到现在，我对李老的一些思想还没有悟出来。学习李老的学术经验要过两道关：一是辩证关，二是处方关。需要3、5年的时间。李老的辩证是很深奥的，而首先要过的处方关。处方关方面我给大家几点建议： 1.从个案中找灵感。在治胎保元里面，李可有两个处方，在第二个处方里面，即是热性的用了黄芪四妙勇安汤，我用来治疗脉管炎，这是一个寒热方、药量较大；2.从类案中找规律。在《热症急病汗清下》这篇文章里面，我从李可的6个案例中归纳出药量；3.从疗效找按语，在一个治疗肠粘连的案例中，用的是黄芪、代赭石，这个案例中是一个肠切除术后老太太，找我的时候说话声弱、无力，我给她开了三幅药，等再来就有笑容了，这是有明显疗效的病例。4.从按语中找提示，凡是提及到用这个方多少例，这时候大家要注意了，这是有规律的知识。

这是过门槛我给大家的建议。而且大家不要只学李老用附子的经验，也要学习治疗热证经验。