这个Covid-19病例有点可怕
	文章来源: 风城黑鹰 于 2020-11-15 14:13:47

在2020年11月13日的新英格兰医学杂志报导了一个病例，这个病例很奇特，值得我们注意。   一名45岁的男性，基础疾病是严重抗磷脂综合症并发弥漫性肺泡出血，正接受抗凝治疗，糖皮质激素，环磷酰胺和间歇性利妥昔单抗和依库珠单抗（rituximab and eculizumab）治疗。   因发热入院。在第0天，通过鼻咽拭子标本的SARS-CoV-2逆转录酶-聚合酶链反应（RT-PCR）分析确诊了Covid-19，患者接受了5天疗程的雷姆昔韦治疗（remdesivir115）。由于怀疑有弥漫性肺泡出血，糖皮质激素剂量增加。第5天出院，不需要补充氧气。   从第6天到第68天，患者独自在家隔离，但是在隔离期间，他因腹痛住院了3次，因疲劳和呼吸困难而住院了1次。入院时的低氧血症使医生怀疑有复发性弥漫性肺泡出血，于是病人接受了增加剂量的糖皮质激素治疗。第39天的SARS-CoV-2 RT-PCR循环阈值（cycle threshold ,Ct）值增加至37.8，表明感染已恢复。   在第72天（另一次因低氧血症而入院的4天），鼻咽拭子的RT-PCR检测呈阳性，Ct值为27.6，引起医生对Covid-19复发（首次复发）的担忧。患者再次接受雷姆昔韦治疗（10天疗程），随后的数次RT-PCR检测均为阴性。   在第105天，该患者因蜂窝织炎入院。在第111天，又发生了低氧血症，最终需要用高流量氧气治疗。考虑到复发性弥漫性肺泡出血的担忧，患者的免疫抑制剂剂量增加了一些。在第128天，RT-PCR的Ct值为32.7，这引起了第二次Covid-19复发的担忧，于是给了患者另外5天的remdesivir疗程。随后的RT-PCR测定为阴性。考虑到持续的呼吸衰弱和对持续弥漫性肺泡出血的担忧，除糖皮质激素外，患者还接受了静脉内免疫球蛋白，静脉内环磷酰胺和每日鲁索替尼（ruxolitinib）治疗。   在第143天，RT-PCR Ct值为15.6，引起了对Covid-19的第三次复发的担忧。该患者接受了Regeneron 公司的针对SARS-CoV-2刺突蛋白的抗体混合物（鸡尾酒）治疗（即川普接受的一种治疗）。在第150天，由于低氧血症，患者接受了气管插管。在第151天，支气管肺泡灌洗标本显示RT-PCR Ct值为15.8，并且烟曲霉生长。该患者接受了雷姆昔韦和抗真菌药。在第154天，患者死于休克和呼吸衰竭。   医生在鼻咽，痰液和血浆中进行了SARS-CoV-2病毒载量定量分析，结果与RT-PCR Ct值一致，最高为每毫升8.9 log10拷贝。组织研究显示，肺和脾脏中SARS-CoV-2 RNA的水平最高。   尽管大多数免疫功能低下的人可以有效清除SARS-CoV-2感染，但免疫功能低下的病人可能会有持续感染和体内加速病毒演化的潜力。   同一病人三次复发，并且是源于第一次病毒感染， 多次阴性又多次转阳，并发现病毒氨基酸突变主要发生在刺突基因和受体结合域中，分别占病毒基因组的13％和2％，这个病例是不是很诡异可怕？这个Covid-19病例值得我们警惕，特别是那些免疫缺陷的病人。   ref：B. Choi et al. N. Engl. J. Med. https://doi.org/fhv8; 2020).