相对公平、合理、可负担的台湾健保计划

 

       本文内容主要ZT自中国大陆国务院发展研究中心的一篇文章《台湾地区全民健保制度的经验与启示》。我对中国大陆、台湾、美国和加拿大的大体情况有一些了解（可能肤浅，但尽量客观说话）。总体来说，台湾的医疗水平是很高的，不比美国、加拿大差。医师供给比较充足，中学毕业成绩最好的学生才能进入医学系，接受7年的医学教育，再经过4年住院医师，以及专科医师考试，才能成为合格的主治医师。平均来说，一个医学系的学生要成为一个专科主治医师必须花费12到13年的时间。台湾医生看病很耐心，与病人的交流贴心、环境的安静犹如加拿大（请大家比比大陆和香港的普通百姓是怎么看病的；国内红包现在还是普遍存在，只不过更隐蔽了）。

 

《台湾地区全民健保制度的经验与启示》全文如下：

 

      我国大陆地区自2009年启动新一轮医改，已经在实现医保全覆盖等方面取得重要进展，但在整合医保制度、建立分级诊疗、改革公立医院等关键环节仍然面临巨大挑战。我国台湾地区自1995年建立的全民健保制度取得了重要成就，在国际上享有较高声誉。为借鉴经验，中国城乡发展国际交流协会于2017年11月5日至11日组织“台湾医疗保障体系”调研组赴台湾专题调研。调研发现，无论是台湾全民健保制度设计的经验，还是在当前挑战下的改革应对，都对大陆地区进一步深化医改具有重要的启示和借鉴意义。

 

一、台湾全民健保制度建立的背景及制度优势

 

(一)建立背景

 

        台湾地区自20世纪50年代开始就逐步建立医疗保障制度。但在1995年全民健保制度建立之前，台湾民众的医疗保障由面向不同群体的劳工保险、公教人员保险、农民保险等多项制度中的医疗部分提供，费率、待遇等制度设计各不相同，且约有40%的人没有被任何医疗保险覆盖。

 

      进入20世纪90年代，随着台湾经济的快速增长，人口平均寿命延长，老年人的健康维护问题成为台湾的热点话题之一。而没有医疗保险的人群中，以未成年人和老年人居多，给家庭带来较重负担。在强大的舆论压力以及与民进党的选战压力下，国民党执政当局迅速设计出了一套覆盖全民的健康保险制度。1994年7月通过了“全民健康保险法”，并于1995年3月正式实施，迅速实现了全覆盖，覆盖率长期稳定在99%以上。2016年全民健保覆盖了2380多万人口，覆盖率高达99.6%①。

 

(二)制度优势

 

       虽然台湾的全民健保制度当时是在舆论压力和政治竞争下仓促上马的，但是其制度设计是高水准的，20多年来大的制度框架基本没动。健保制度具有以下几个制度优势。

 

         一是全民强制参保，量能付费、按需享受，公平性较高。台湾的全民健保选择了强制性社会保险这种制度形式，实现了全民参保，而且保证了财源的相对稳定。全民健保将保险对象划分为六类，其中第一类对象占到50%以上。不同类别对象的保费分担各不相同，政府对其中几类群体予以不同程度的保费补助(参见下表)。在健保的总体支出中，政府负担了35%左右。保费负担的基本原则为量能付费，第一、二、三类保险对象等有工作者，一般保险费按薪资的一定比例缴纳，高薪资者多缴，低薪资者少缴；第四、五、六类保险对象则以第一至第三类对象保费的平均值为缴费基数。一般保险费的费率自1995年至2002年一直维持在4.25%，目前为4.69%。2013年开始对非薪资收入征收补充保险费，进一步体现了量能付费原则。但不管保费缴纳的多少，每个参保者都可一律平等获得所需的医疗服务，没有任何差别②。全民健保的个人部分负担总体较低。每次门诊个人负担在50—400元新台币之间，门诊每次药费个人负担依据药费金额在0—200元新台币之间；每次住院个人负担比例依据住院时间长短在5%—30%之间，年度累计超过一定金额则个人不再负担。同时，对重大伤病、特殊群体等免除个人部分负担。因此，全民健保制度具有较高的公平性。

 

资料来源：台湾“健保署”，《全民健康保险年报(2016—2017)》。

 

 

       二是单一保险人体制，行政成本低，对医疗机构的约束能力强。台湾的全民健保由政府直接运营，“中央健康保险署”(以下简称“健保署”)统筹各项健保行政事务，是唯一的保险人，只有一个保险基金池。单一保险人体制使得台湾健保的管理效率很高，行政成本仅占总支出的1.1%，几乎是发达国家(地区)中最低的。更为重要的是，单一保险人体制使得“健保署”处于专买地位，目前全台93%的医疗机构都是健保的特约(定点)机构。在这种专买地位下，“健保署”能对医疗机构的服务行为进行强有力的约束。“健保署”主要通过程序审查和专业审查这两种方式抽样审查医疗机构的服务申报，对违规服务予以拒付并施以相应惩罚，使得医疗机构一般都不敢以身试法。同时，“健保署”对医疗机构的药品给付价格也参照国际较低价进行定期调查、调整，维持了较低的药价水平，台湾健保新药价格有730%低于国际最低价。

 

      三是实施总额预算框架下的多元支付制度，费用控制较好。1995年全民健保建立初期，对医疗机构的支付方式主要是论量计酬(即按服务项目付费)，辅以论病例计酬(即按病种付费)。1998年起陆续推动牙医、中医、西医基层、医院等部门实施总额支付制度，2002年开始全面实施。总额预算的具体做法是，每年按一定增长幅度(一般为3%—5%)确定健保总预算后，以点数预计医疗服务总量，点数高于预期则每点单价降低，点数低于预期则每点单价升高，故可较精确地控制年度健保费用总额。总额预算制度的实施对全民健保产生了深远影响，是台湾医疗费用控制较好的重要原因，2006年以来全民健保费用的年度增长率从未超过5%。2015年台湾卫生总费用占GDP的比例仅为6.6%，是发达国家(地区)中控制最好的之一③。在总额预算支付这一医疗费用宏观调控框架之下，“健保署”根据不同医疗服务项目的特性，又在微观策略层面先后引入论质计酬(即按质量付费)、诊断相关组(DRGs)、论人计酬(即按人头付费)等支付方式，以更好激励医疗机构和医生提升医疗质量及效率。
 
         虽然台湾的全民健保制度也存在财务压力较大、医疗资源利用效率不高等问题，但总体而言，是一项非常出色的制度。不仅公平性较高、给付范围广泛、费用控制较好，而且医疗质量较高，为改善台湾民众的健康做出了重要贡献。它赢得了较高的民众满意度和较好的国际评价。当前台湾民众满意度高达80%以上，是政府公共服务中最高的。2000年台湾地区健保制度曾被《经济学人》信息部(EIU)评为全球第二的健保制度，仅次于瑞典。同时也获得了诺贝尔经济学奖得主克鲁格曼以及诸多国际媒体的高度赞誉。

 

二、台湾全民健保制度面临的挑战及改革应对

       台湾全民健保制度自1995年建立以来，总体表现出色，但也面临一系列挑战，其中最突出的是财务危机和医疗资源利用效率不高。面对这些挑战，台湾当局采取了一些改革措施予以应对。

 

(一)财务危机与“二代健保”改革

 

        台湾全民健保制度建立4年后即1999年就开始出现当年收不抵支，到2010年的15年时间内先后发生了4次财务危机。造成健保财务困境的原因是多方面的。健保支出方面，人口老龄化、新医疗技术引进以及高花费的重病增多等使得支出负担越来越大；保费收入方面，由于费基偏小、出生人口数下降、费率调整及薪资增长缓慢等因素，保费收入增长十分有限。此外，选举带来的政治情势以及相关舆论等，也对健保财务产生了不可忽视的影响。

 

全民健保历年财务收支情况 ：

 

 

资料来源：台湾“健保署”，《全民健康保险年报(2016—2017)》。

 

      面对财务危机，台湾当局在强大的政治和舆论压力下数次采取了上调个人部分负担、提高费率、采取总额预算制度等增收减支的措施。但是没隔几年财务危机又卷土重来，2009年发生了最严重的危机，当年收支缺口高达317亿元新台币，累积亏空582亿元新台币。2010年，台湾当局将健保费率从4.55%上调到5.17%，财务危机得以暂时解决。基于这次危机，台湾当局下决心对健保制度的筹资机制进行较大力度的改革。2011年初，“立法院”通过全民健康保险法修正案，2013年初开始正式实施“二代健保”。“二代健保”的核心改革举措是，在按薪资一定比例征收一般保费的基础上征收补充保险费，即额外征收非薪资收入所得(超额奖金、兼职所得、执行业务收入、股利所得、利息所得、租金收入等)的部分费用作为补充保险费，以扩大费基，增加保费收入。同时，将一般保险费费率由5.17%下调为4.91%，减轻了以薪资收入为主的参保者的负担；还规定政府负担的健保费用从34%提高36%。从而使改革赢得了更多民众支持。“二代健保”实施以后，健保收支情况持续好转，截至2015年，累积结余已经达到近2300亿元新台币。但是，支出增长的很多因素并未消除，未来保持财务平衡的压力仍然不小。

 

(二)医疗资源利用效率不高与推进分级诊疗

 

      台湾地区的医疗机构分为医学中心、区域医院、地区医院、基层诊所这四级，分别有自己的功能定位。但民众可自由选择各类医疗机构就医，加上个人部分负担较轻，造成了民众四处重复和越级就医。统计显示，台湾地区每人平均门诊就诊次数高达15次/年，几乎是全世界最高的，医疗资源明显过度利用。这种状况造成医疗质量下降同时健保财务负担加重，也使得患者接受的医疗服务连续性不好。在上述背景下，台湾地区陆续从供方和需方两方面采取了一些改革措施。

 

       一是从2005年开始推行“家庭医师整合型照护计划”，目的在于提升民众对基层诊所的信任，并让其发挥“守门人”的作用。这一计划的主要做法是西医基层诊所医生自愿参加该计划，同一地区5家以上健保定点诊所的医生联合组成“社区医师团队”。“社区医师团队”自行寻找合作医院，建立“社区医疗群”，双方商定具体的转诊及合作方式，以加强医疗服务的连续性和协调性。民众以家庭为单位自愿选择家庭医生并加入相应的照护计划成为会员，可以获得更加持续的照护，若病情需要能得到更便利的转诊服务。地方“健保局”采用额外附加方式对西医基层的“家庭医师整合型照护计划”进行付费，在原有支付基础上，为参加该计划的社区医疗群提供额外的费用补偿，目前做法是大部分支付给社区医师团队，小部分支付给合作医院。截至2016年6月，台湾地区已经建立了414个社区医疗群，参加计划的西医基层诊所和医师已接近30%，受益人群也达到了总参保人数的仅10%。“家庭医师整合型照护计划”的成效已经逐步显现。

 

       二是从2001年就开始实施“健保门诊高利用保险对象辅导专案计划”，掌握门诊高利用保险对象医疗资源利用情况，辅导正确就医，杜绝医疗浪费。从2010年起，将全年门诊申报就医次数超过100次(2013年改为超过90次)的保险对象纳入辅导。辅导方式包括邮寄关怀函、电话或上门访问、审查医师及家庭医师进行实地辅导等。4.6万名2014年门诊就医次数超过90次的保险对象，经2015年辅导后，平均就医次数下降20%，平均医疗费用下降19%，成效显著。

 

    三是从2017年4月起调高医学中心未经转诊者部分负担及一些急诊的部分负担，同时降低医学中心、区域医院经转诊者部分负担，鼓励民众先在基层诊所和医院就诊。但由于调动幅度并不大，截至目前效果并不明显。

 

        虽然台湾地区从供方和需方两方面都采取了举措来促进形成分级诊疗，但就像大陆地区一样要改变长期形成的局面很不易，总体而言进展并不是很理想，还有很长的路要走。

 

三、启示与借鉴

 

        台湾全民健保制度是一个较为成功的范例，加上两岸在制度、文化上的相似性，全民健保的制度建设经验和面临挑战下的改革应对，都对大陆地区有重要的启示和借鉴意义。

 

        第一，以单一保险人和总额预算为核心要件的制度结构是台湾全民健保成功的关键。1995年之前台湾的医疗保障制度也是碎片化、差别化的，与大陆启动新农合之前的情况相似。1995年台湾将多种医疗保障制度整合为统一的全民健保制度，形成一个基金池，确立了单一保险人体制。这正是台湾健保制度能够维护公平性、保持较高行政效率、保证医疗费用可负担性的基石。2002年总额预算这一财务自动平衡机制的全面实施，对于控制医疗费用的过快增长发挥了根本性作用。很大程度上，也只有在单一保险人体制下，总额预算才能发挥最大的效能。这对于当前大陆地区整合医保制度及管理体制具有重要借鉴意义。大陆城、乡居民医保在制度上已经基本实现了整合，但与城镇职工医保的整合尚未提上议事日程。建议参照台湾做法，通过家属连带参保等方式促进三项医保的整合，并由国家明确医保的行政主管部门和管理方式，最终实现单一保险人体制。虽然由于大陆的人口规模、地域面积、地区差距都远远大于台湾地区，不大可能只形成一个保险基金池，但在地区层面的单一保险人和总额预算制度是同样可以实施并能产生巨大改进作用的。

 

        第二，保费与收入挂钩对保证医保公平性和可持续性有重要作用。台湾健保的保费在2013年之前都是按薪资一定比例征收。但随着非薪资收入的扩大，这种保费征收方式的公平性降低了。在“二代健保”改革中，台湾对非薪资收入开征补充保费，增强了保费负担的公平性。同样重要的是，补充保费带来的财源扩大对于保证健保基金的可持续性发挥了重要作用，可谓一举两得。而且，台湾在开征补充保费的同时调低了按薪资比例征收的一般保费的费率，减轻了以薪资收入为主者的负担，进一步改善了公平性。虽然健保保费征收中薪资按个人而非家庭计算的方式受到了诟病，在“二代健保”改革中也未得到解决，但总体而言健保的保费征收是较为公平的。大陆地区城镇职工医保的保费征收与台湾健保相似，但城乡居民医保保费则是按固定金额征收的，与收入不挂钩，保费负担的公平性较差。未来也需要转向保费与收入挂钩，但首先需要提升政府的收入核查认定能力。而将非薪资收入纳入保费征收范围也应尽快提上政策议程。

 

         第三，支付方式改革的目标是达成控制医疗费用与保证医疗质量之间的平衡，而非简单的财务平衡。台湾健保在建立初期，包括1995年之前分设的各项医疗保障，都主要采取了论量计酬的支付方式。在这种支付方式下，医院和医生会尽量做大服务量，造成医疗浪费和费用快速上涨。为了纠正这种支付方式带来的弊端，2002年全面引入了总额预算制度，给医院和医生带上了紧箍咒。此后，健保在总额预算框架下又陆续引入了论质计酬、诊断相关组、论人计酬等支付方式，并且仍将论量计酬保留为一种重要的支付方式，几乎世界上现有的支付方式都用上了。原因在于，包括总额预算在内的各种支付方式都有其利弊，支付方式改革不仅仅是要控制费用，而且要在控制费用的同时保证医疗质量，达成相对平衡。这是很多国家(地区)最终采取混合支付方式的机理所在。这对大陆地区当前正在推进的支付方式改革有重要启示。部分地区为了达到医保财务平衡，采取了一些粗暴的办法控制费用，牺牲了参保人的权益和医疗质量。这是需要予以纠正的。实施混合支付方式也是大陆医保的改革方向，但需要加快提升管理能力。

 

      第四，推进分级诊疗要供、需两侧并重，奖、惩、劝并举。台湾在建立良好的诊疗秩序方面面临的挑战与大陆有很大相似性，所采取的改革措施也与大陆正在推进的分级诊疗制度建设有共通之处。虽然台湾在这方面的成效尚不是很明显，但一些做法对大陆仍有启发意义。台湾较早通过实施“家庭医师整合型照护计划”改善基层服务、增强民众信任，主要是通过鼓励诊所、医院自愿联合并予以额外经济激励的方式开展的，而且以基层诊所为中心建立“社区医疗群”，更多发挥基层作用。大陆地区目前多采取行政方式、以大医院为中心建立“医联体”，加上支付措施没有跟上，很多时候反而让医院吸走了基层病人，与分级诊疗目标背道而驰。台湾除了改革供方外，也重视对需方的约束与引导，奖、惩、劝等措施并重。除了提高未经转诊者部分负担外，更值得关注的是，台湾健保针对门诊利用率高的问题，实施“门诊高利用保险对象辅导专案计划”，即对过度利用者进行劝诱。实践表明，这种并未带有经济奖惩的劝诱，发挥了比经济奖惩更有效的作用。这种以人为本、人性化的管理方式创新对大陆地区有重要借鉴意义。

 

注释：

 

①未被覆盖的0.4%基本都是长期居留海外者，因此覆盖率几乎是100%。

②全民健保予以给付的服务比较广泛，包括门诊、住院、中医、牙科、分娩、康复、居家照护等。

③2013年经合组织国家卫生总费用占GDP的比例平均为8.9%，美国最高达16.4%。

参考文献：

〔1〕陈尚斌，2017：“台湾医保制度简介与现况探讨”，2017年11月6日在台北“中国文化大学”(大新馆)的讲稿。 织梦内容管理系统
〔2〕陈孝平，2013：“台湾全民健康保险的成就、挑战与改革”，见浙江大学人口与发展研究所主编：《海峡两岸农村社会保险理论与实践研究论文集》。

〔3〕陈致远、蒋蓉、邵蓉，2017：“台湾地区二代健保改革对大陆医保基金公平性及可持续性的启示”，《中国卫生政策研究》，第2期。

〔4〕匡莉、曾益新、张露文、马天龙，2015：“家庭医师整合型服务及其医保支付制度：台湾地区的经验与启示”，《中国卫生政策研究》，第2期。

〔5〕林姗姗，2011：“台湾‘全民健保’制度改革走向：从‘一代健保’到‘二代健保’”，《台湾研究》，第2期。 织梦好，好织梦

〔6〕台湾“健保署”，2017：《全民健康保险年报(2016—2017)》。 

中国城乡发展国际交流协会“台湾医疗保障体系”调研组

调研组组长：王佩亨

调研组成员：王列军 佘宇 王莉洁 杨晓东

施弘达 刘艳霞 高荣峰 张建中

 王正权 张迎 姜耘时 周宁

 朱洪斌 陈明 佟岩

执笔：王列军 佘宇

     
         以上是《台湾地区全民健保制度的经验与启示》全文。我觉得它是比较靠谱的。比起加拿大来，台湾全民健保的涵盖面更加广泛，包括门诊、住院、中医、牙科、分娩、康复、居家照护、非处方签药及中药等。患者可以选择各种治疗方式，等待时间短，且可以在未转诊的状况下直接求诊专科医师 ，这些都比加拿大方便。至于其资源被“全民”（尤其是老人）滥用 ,  这点也犹如加拿大。若是像美国那样，对病人又太昂贵、苛刻了。台湾健保计划实行２４来一直以低廉的收费获得优质的服务。不过，健保署对医疗服务价格定得太低，将亏损转嫁给医院和医务人员，导致医院亏损严重（比较起来大陆医院真福气）、医务人员薪资过低及工作过劳非常普遍，怨声载道。是我们在台湾观光期间听到一些医务人员的反映。