影响针刺疗效的因素
“科研质疑针灸的价值”，“针灸对膝关节痛无效”，“针灸只是高级安慰剂”……：“科学研究”对针灸的否定接踵而来，令几千年针灸理论与技术遇到了现代科学的强有力挑战。而临床针灸师们面对的却是针灸治愈的疑难杂症屡见不鲜，效案奇案天天发生，针灸师们的“生意”节节升高；同时民众对针灸的评价也远远高于“科研”的评价，寻求针灸的热度仍在不断持续升温。
李永明老师在《世界中医药网》2016-08-08发文“针灸遭遇科学评估的质疑及对策”中提出“气球理论”解释针刺的复合效应，尖锐地指出了目前“针灸科研试验”的明显局限性。
"气球理论，以一个可以逐步吹大的气球比喻针灸治疗时多种因素的复合效应。假设各种因素的复合作用可使疗效达到最大极限，约90%。单纯比较5和2是比较容易得出差异的，但要比较5同（1+2+3+4）的差异，就比较困难，需要很大的样本。这就是当前针灸随机对照临床试验的问题。把自愈、安慰剂效果、泛穴疗效（假针刺）、心身疗法都当成“安慰剂对照组”来比较，显然是错误的。"
要想评估针刺的疗效，首先要看“影响针刺效果的因素”都有哪些，再看“科研”能对哪些因素进行研究，所谓“大样本”，RCT，研究结果究竟证明了哪一个或几个因素对针刺效果的影响，从而对针刺的效果做出客观的评价。本文完全从临床的角度，谈谈影响针刺疗效的因素----“硬因素”与“软因素”。 一般来讲，硬因素带来的是硬效果，软因素形成软效果。
硬因素，许多可能被“试验证实”其效果；软因素，包括许多难以被试验设计的“心身疗法”、医患互动等，难以通过“试验证实”其效果。而任何一个针刺它的硬效果与软效果必然是并存的，有时很难准确、完全的区别开来。这正是“试验”医学的 “软肋”。所以任何一个试验只能说，它证明了某一个、或者几个影响针刺效果的因素，而不能通过某个试验来证明“全部”影响针刺效果的因素。
其实西医任何一种疗法，除了药物与手术刀的硬效果以外，也都有软效果，例如，临床医生的“安慰语言”，手术前的说明谈话，不过总体来讲，针刺软效果比西医的软效果所占比例大很多。
1.影响针刺效果的硬因素
1.1针刺位置
这是古往今来人们最重视的影响针刺效果的因素，也是“随机对照试验”最容易设计的。传统针灸用人体同身寸定位经络穴位，RCT用解剖结构定位输穴。无论经典经络输穴，五花八门的“经外奇穴”，还是近年来针灸大师们提出的穴位周围的敏感反应点，针刺的位置往往是科学家们想到的影响针刺效果的第一因素。中医本身有“宁离其穴，不离其经”，宋代考试用的针灸铜人，现代的经络学，输穴学，主要讲的都是“位置”，俗话说，在哪里扎针。刚毕业的学生如果没治好病，首先想到的就是“没扎对地方”；某人针灸减肥成功了，首先要问：“用了什么穴”？为此层出不穷的新穴被发现。
穴位不是“点”，经络不是“线”，皮部不是“面”。数学上的“点、线、面”概念，与针灸学中的“穴位、经络、皮部”不同。它们不仅有长度、宽度、面积，还都有体积，都是立体的。穴位位置的选择经常也是因人而异的，很难以数理化的思维抽象地“一概而论”。
从临床看，同一种病症，不同的医生用不同的穴位，每位医生都从自己的经验，把自己的疗法解释得十全十美；同一位医生，治疗同一个病人，每次选用不同穴位；同一位医生，同样的病证，不一样的病人，选用不同的穴位；这一切如何解释？不容忽视的是人体对“特异性”刺激与“非特异”性刺激所产生的多级多路调解，对人体自愈力的影响。
虽然最佳选穴位置，历来是传统针灸学，以及针灸效果现代证实的最主要内容，但是它经验性的灵活，以及所带来的复杂人体自愈效应极大的挑战了传统针灸的现代“证实”。
1.2针刺技术
针具、手法等也都是针刺效果的“硬件”。特别手法，是通过人来实施的。
Jawa发文针刺对膝关节疼痛无效的时候，针灸师们反击文章许多讲的就是，实施针灸的医生是否合格，意思就是针灸手法技术是否正确。其实“合格”的针灸师们岂有统一的针刺技术手法？软针灸，硬针灸；得气留针，得气不留针；有医生说为了不让病人有感觉，一律用非常细的短针，效果也很好，患者络绎不绝；不少医生仍然秉承“祖训”，让病人有酸麻胀重等针感；也有医生强调烧山火，透天凉，铍针，治好了不少绝症……
据观察大部分针灸师是“软硬兼施”，因人因症、也因针灸师本人学习受教育等诸多因素而施不同技术手法。这些如何在RCT中设计？或者设计仅仅比较这些技术手法的大样本试验？或者设定一种最基本的进针方法？换句话说，合格的针灸师们有统一的技术手法？以谁的技术为准？
1.3 所选病种
中医非常强调异病同治与同病异治。见到不少RCT试验，作膝关节痛。膝关节痛本身有许多不同原因，中医讲有寒、热、湿、燥、虚；西医来讲有退化性膝关节病，有慢性炎症，有偶发的，有2、30年的老病，有半月板问题，有周围韧带扭伤问题……RCT试验都取同样的穴位？同样的手法？现在的研究往往局限于某一种“病”的针灸治疗，例如，腰痛、颈痛、恶心、偏头痛，这不是自己把自己拖向“头痛医头，足痛医足”的西方思维吗？这些试验符合中医针灸本身的规律吗？，试验的目的似乎仅仅是想把针灸变成西医系统里面的一个“治疗工具”。我们自己也在努力“削足适履”。如何在所选病种上面增加“中医元素”，也是值得“研究”的。
上述进针位置、技术手法、所选病种无论如何还是可能被“设计”的。
2.影响针刺效果的软因素（医患双方人为因素以及其它因素对于针刺效果的影响）
针刺是包括“心身医学”的艺术，单纯硬效果只是“低级”效应；其硬效果与软效果巧妙地结合，才看出其真功夫。所谓“艺术”，不是白说的。
2.1针刺环境
总体来说美式针灸与中国针灸的针刺环境曾经是，现在也还很大程度上是它们的巨大区别。中式针灸随着“西风进”开始有一定的转变，未来可能会有更大的转变，比较合适的提法大概是现代针灸与传统针灸。
美式针灸诊室基本上是一人一室，大部分有隔音的门墙，醒针期间室内调成暗光，播放轻音乐，病人不会有任何被打扰，这就造就了一个躯体放松、精神放松，有利于各种疾病恢复的环境。也是美式针灸治疗范围远远大于传统针灸的主要原因。换句话说，现代针刺的软效果，大于传统针刺。
2.2 热效应
经络“得温则通”，“得寒则凝”，热效应有利于疏通经络。单独热疗有一定效果，基本不如针刺加热疗效果好。
也有个别人体质是热型体质，患的是热性疾病，特别怕热，则要因人而异的选择“冷疗”。有一个30-40岁的年轻人很怕热，站在他身边都会感到热，治疗上不但不用热疗，还要用泻热法。
2.3 针刺中病人精神与躯体放松状态“mental and physical relax”，对于针刺能否取效是极其重要的。
中医理论体系的核心是“气”，人体病症的关键是“气机紊乱”，针刺的本质是调理气机。只有在精神与躯体全都放松的情况下，气机才最大可能被调整，自愈力才有可能被激发。
医生要有意识，因人而异，创造易于病人精神与躯体放松的各种条件。有的病人不要音乐，甚至暗光灯也不要，全凭病人意愿，只要他/她能放松。每次放针后离开病人前的三个词都是mental relax, physical relax, deep breath。
这与气功调身，调息，最后调心的原则是一样的。换句话说，在身心均松弛（入静）的情况下，大脑皮层处于内抑制状态，有利于通过自我（例如气功），或者外界治疗（例如针刺）调整神经、免疫、内分泌等系统 。
2.4 针刺强度因人而异。
从临床来看，穴位的选择，针法的选择，以及针刺的强度必须因人因病而异。其针感强度以病人感到舒适，能够接受为原则。过强的刺激反倒引起气机紊乱，过轻达不到“刺激”的目的。
除了针前的详细解释，操作时的观察很重要。慢慢进针，观察病人的反应，无论是疼痛解除，还是气机被调理，最佳针感是病人舒适，即使酸麻胀重也说“舒服”，“good sore”，特别是急性气机紊乱，内脏平滑肌痉挛的时候，马上就“气顺了”。但是有的人对任何针感都不能接受，一概说痛，精神上难以放松，那也只好用软针法慢慢来，不能急于求成。所以针刺过程中，医患互动非常重要，针灸师是主动的一方。
有一个白人女性，自称“懒肠子”，经常来针刺，她对针非常敏感，稍稍进针深一点，或者捻针快一点儿，都要哆嗦。20年前我为她进了最细，最光滑的针，后来发现，她对什么针都敏感，很多穴位都不能接受，只能天枢，足三里。有几次我分别加过大横，百会，外关，髀关等穴位，希望对她帮助得多一些，最后都被她“叫停”了。我问过她多次，细细的针在这4个地方轻轻的扎上，“肯定帮助了你？对你有多大帮助？”她说：“喔，帮助可大了，每次扎完肠子就动了”。这其中心理作用到底有多少？
同样是白人女性，另一位可大不一样。每次提插捻转反复运针，她都说舒服，“sore， very good sore”。如果不运针或轻运针，她都说：“I have not got it.”
这种因人而异的针刺强度，如何在“双盲的科研”中体现？
2.5 病人自我护理十分重要，针灸师对病人的教育对于减少复发，痊愈疾病是至关重要的。
很赞成有的针灸师所言，针灸是治痛，不是镇痛。痛阈也是一个很神奇的个体感受。
植物神经功能失调是一种社会自然心理等因素诱发的内脏功能失调，内脏平滑肌异常收缩，甚至痉挛，是其常见表现。一位胆绞痛的白人女性，她看病那一年，此地异常的寒冷。病人大冬天的穿拖鞋短裤，腿都冻瘀，脚趾冻红，仍然说自己“不冷”，胆区疼痛的时候还敷上冰袋。规劝她热水泡脚，热水浴，她仍然说“我不冷”。每次针刺都能100%缓解她的10/10疼痛。很明显，异常的寒冷循经而入，导致平滑肌痉挛，祛除寒冷，解除诱因对这类病症的彻底痊愈就十分重要。而这位病人根本不相信她的病症是经络有寒造成的，不注意自我护理，那么即使针刺治好了，也很容易复发。
精神沮丧，不良的人际关系，忧郁的情志，也是许多慢性疾病的诱因。这些诱因的解除只能靠病人自己。 遗憾的是人们对“医学”过分依赖，而且一般对医生的解读是“调整指数”，“解除症状”，而非彻底“治愈”疾病，所以病人往往不重视自身不健康因素的排除。
一位白人女性针灸师来看高血压，她比较有自然医学，东方医学的头脑，我分析的她的高血压原因：季节气候、生活方式、更年期体内的变化、略肥胖的身体，她能接受，也相信，很配合，所以几年来偶尔血压高的时候调整一下。我也一再提醒她，注意监测血压，必要的时候可能需要西药调整一下。迄今为止平均血压尚可，尚未开始用任何化学药物降压。。
个人以为心理素质在很多疾病中起了关键的作用，“恬淡虚无，真气从之，精神内守，病安从来”，用在这类病症的说明再合适不过了。虽然我不是心理医生，但是碰到相信的病人，我总要叮嘱一番。一位夫妻关系失和导致忧郁沮丧全身不适的年轻女病人，坚持认为她的一身病痛都是坐月子期间丈夫不关心造成的。针刺对她有帮助，但是不能避免复发。每次我都要对她的心理建设花点时间。例如：“‘气’是自己生出来的，与他人无关”，“快乐与否是自己的事”。再加上教会的精神支撑，慢慢学会精神独立，走出“怨妇”状态，孩子大了以后，再有了工作，才彻底“治愈”了她的病痛。
因此，医生对病人的教育，病人的相应自我护理，对于“痊愈”疾病，减少复发十分重要。当然，这些都属于心身疗法的范围，RCT难以“设计”。
2.5 季节气候变化本身就影响人的健康，疗效会受影响。
中医有言：“至而不至，不至而致，至而太过，非其时而有其气”，大道至简，至理名言。人的所有生理病理都是随着季节气候变化而变化的。例如，春季到夏季是人体血管从冬季的比较收紧变得慢慢松弛，血压容易下降的时候，春夏之交的高血压比较好治；秋季到冬季是血管从松弛到略略收紧的时候，血压容易升高，秋冬之交的高血压不好治。
一位50岁左右的白人男性，11月初来看我，说血压Border Line偏高，希望针刺调整。并且自述，同年4月底曾经有过一次血压偏高，看过针灸，2次就治好了，直到现在。
我心理暗暗叫苦，殊不知，4月底是春夏之交，而现在是秋冬之交。
本来已经控制得比较好的病证，突遇降温，刮大风，病情反复，疼痛复来，失眠加重等经常使得病人感觉针刺无效而失去信心。
双盲试验能把这些因素考虑进去吗？一位西医科学家试验针刺降压，结果是10次针刺，血压下降10%。以中医的思维，这是什么季节做的？病人是什么样的高血压？老三高的病人与一时性的偶发高血压都一样的参加这个实验吗？
2.6病人对针刺的敏感程度影响疗效。
或许应该承认有针刺敏感人，正如经络研究中所说的经络敏感人一样。完全同样的病证，不同人的效果可能会不一样，这当然也与病人的心理状态有关。
针刺敏感人指的是：
A.在病人的耐受度内，能产生一般得气的感觉，得气感以略有酸胀到酸麻胀重，程度不等；
B.在病人的耐受度内，能接受以上一般的针感。可接受针感因人而异，基本也是以病人舒适为宜；
C.针刺中与针刺后能产生预期的效果，医患双方都感觉满意。
值得一提的是，不同的病人表现出的对针刺的依赖性与排斥性；针刺第一次效果最佳型，效果累加渐进型，波浪式进步型，这些都与病人的敏感程度和复杂社会自然心理因素有关，目前还没有准确的依据，需要针刺中注意观察，寻找最佳效果。
为什么会有这种差异，什么样的人，什么样的病会表现出第一次效果最佳，又是什么样的，人什么样的病会出现效果累加渐进性。钱仲阳在谈到小儿特点的时候说过：小儿为纯阳稚阳之体，《景岳全书•小儿则》指出：“小儿脏气清灵，随拨随应”。似乎成年人中也有这种“脏气清灵，随拨随应”者，特别是从来没有针刺过的人。
个人感觉似乎与针刺所提升的脑内啡呔水平，一次提升，以后身体就有了“适应”，以后就不太敏感有关；与局部病变的物理改变，例如，炎症的好转程度，肌肉紧张的缓解程度等有关。
2.7 病人对针刺的理解与期望值也影响效果。
病人对针刺的理解对针刺的效果影响非常大。如果他/她认为针刺只是止痛，不能治病，即使症状好了，他/她也会再去“看病”，不会认真的继续针刺以彻底痊愈疾病。
还有的人，认为躺在那里，什么感觉也没有，起来就没病了。甚至有的病人让我先打麻药，再针刺。这些理解阻碍了他/她们从思想上接受针灸，间接影响疗效。
有一个血栓闭塞性脉管炎，小腿散发着腐臭的病人，西医要截肢。他没有保险，希望针灸一两次就治好。有些几十年的慢性疼痛，期望一次针刺完全治好……
这些期望值太高，与针刺实际能达到的效果相差太远，使得他/她们不能按部就班的进行治疗，当然效果不好，甚至治疗以后他/她们还会宣传：针刺没效。
另外，有时候病人对针灸服务的“满意程度”与针刺效果不成正比，有不少病人总来针刺，从医学的角度看，针刺的帮助有限，甚至有时候我都不知道他/她为什么来针刺，或许是针刺提升了内啡呔的水平，使得病人增加了愉悦感？而有的病人，种种原因，对针刺并不太满意，但是我知道，从医学的角度衡量，他的“复视”好了；他的肿瘤缩小了；她的疼痛减轻了，但是经济原因，她不得不回到止痛片去了……
如果病人的满意程度不能衡量针刺的临床效果，那么医学指标，例如血压读数，肿瘤缩小等，是唯一的“效果”？那些对针刺十分舒适满意，又没有“指标”支持者，算不算针刺的效果？
3，双盲试验
双盲实验（Double-blind trials)的关键是要排除所有的“人为”干扰，旨在消除可能出现在实验者和参与者意识当中的主观偏差（subjective bias）和个人偏好（personal preferences）。 说白了是“机器对机器”。
针刺是基于人体自我组织、自动反应、自控调整这些系统特点而创立和实践的疗法。完全截断被治疗者与治疗者和内外环境的关系，单纯研究人体对一个“物理刺激”的反应，其安慰剂（placebo effect）组的设定，是十分“艰难”的。所以双盲试验，它只能对“硬针刺效果”中的“一部分”，进行试验，不能对全部针刺效果进行检测。
4，针刺效果的评估标准
医疗的目的应该是痊愈疾病，Cure。现在不少医疗的目的仅仅是降低或升高某项指标。现代越来越多的代谢病，生活方式病，医源性，药源性疾病困扰着大众，其痊愈必须从饮食，运动，生活方式等等多方面的改变。但是不少“试验”、“治疗”仅仅是看“指标”，血压多少，胆固醇多少，血脂多少，血糖多高等等。这牵涉到针刺效果的评估标准。有不少病人针刺“有效期”短，没有“治愈”，几小时、几天、几周以后又会复发，这算不算“有效”？西药那些降血脂、降血压、降血糖、降胃酸的药，哪一个不是所谓终生服药，它们Cure高血压、高血脂、高血糖、胃返酸了吗？因此效果的评估标准是否也应该“研究研究”呢？例如膝关节痛，如果针刺以后可以得到8小时、24小时、72小时缓解，这算不算“有效”？不要讲经济代价、时间代价，仅就医疗效果来比较，针刺与止痛片哪个更加优越？
综上所述,针刺疗法是一项综合了许多社会因素，自然因素，医患双方人为因素在内的医疗方法，双盲试验完全不考虑社会因素，自然因素，试图排除所有人为因素的影响，看单纯“针刺”的疗效，这对于针刺效果的“证实”比较艰难。
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