医学侦探
	文章来源: 落花飘零 于 2008-02-25 17:46:25

这几天收了一个年轻的I型糖尿病病人，被家人发现昏迷在房间里，EMS到达的时候发现学糖非常低。这个病人的门诊纪录发现病人最近频繁的发作低血糖，虽然把他的胰岛素用量一再降低，仍然数次因为发作低血糖被送到急诊。 低血糖有很多鉴别诊断，病人收进来以后，自然是一步步work up。在诊断过程中，发现病人在入院时血中胰岛素浓度偏高，入院以后，胰岛素浓度逐步降低。同时测试的c-peptide浓度却一直很低。这时候我们对病人就产生了怀疑。 I型糖尿病的原理，是胰岛细胞自身免疫破坏，导致体内没有或者很少胰岛素，所以绝对需要胰岛素治疗。这类病人的血胰岛素水平应该是很低的。因为病人接受胰岛素注射，所以病人较高的胰岛素水平会导致诊断的混淆。聪明的科学家于是又研究出对C-peptide的测试。 C-pepetide是人类胰岛素在激活之前需要被切割掉的一段蛋白质结构，自己的胰岛分泌多少胰岛素，就会有多少C-peptide被释放出来。所以C-peptide能够准确地告诉我们病人自生胰岛素的能力。 回到这个病人。他的C-peptide水平很低，胰岛素水平却偏高，这中间的差异就是他人为注射了过量的胰岛素。他现在的胰岛素治疗剂量非常低，是绝对不可能导致这样的严重低血糖，入院以后我们给他固定剂量的胰岛素，他的血胰岛素水平逐渐降低，血糖也稳定下来。 我开诚布公地把我的想法和怀疑告诉他，把我们的数据给他看，然后耐心地开导他，终于慢慢地拨开了蒙在事实外面的疑雾。因为自幼糖尿病，他对糖尿病的并发症恐惧至极，所以每天都要反复检查自己的血糖，如果稍为高一点，他就给自己注射胰岛素，然后马上再检查，如此循环，一直到血糖低到危险的阈值，或者到昏迷为止。这是一种类似OCD的表现，只是更加极端和危险。我们请了心理治疗师，但是这种心理疾病往往非常棘手，网上文献显示治疗效果很不如意。 记得申请住院医生的时候，我在自己的PS上说，喜欢医学，是因为从小喜欢看侦探小说，医学如神探，追溯蛛丝马迹，发现匿藏的隐情。有意思，有意义。