ADA发布2016年糖尿病医学诊疗标准

近日，美国糖尿病协会（the American Diabetes Association，ADA）更新发布了2016年糖尿病医学诊疗标准，作出了一些新推荐，更加关注个体化管理及共同决策。该标准已于2015年12 月22日由ADA的12位专业实践委员会成员在线发表于Diabetes Care 2016年1月份增刊上。

2016 新标准中的新推荐均以证据为基础，主要内容如下：①将女性患者行阿司匹林治疗的推荐年龄由原来的60岁以上改为≥50岁；②推荐合并多种危险因素的50岁 以下糖尿病患者接受抗血小板治疗；③基于近期发布的IMPROVE-IT 研究结果，推荐特定糖尿病患者在中等强度他汀治疗基础上加用依折麦布；④推荐针对存在粮食不安全、HIV感染、精神疾病以及社会经济状态较差等属于弱势群 体的糖尿病患者进行个体化治疗，并鼓励应用APP、短信等新技术促进糖尿病高危人群改变生活方式。此外，新标准增加有一个有关肥胖的新章节，就肥胖的生活 方式干预、药物管理、减重手术等作了概述及推荐；有关老年人群的章节部分内容进一步扩展，在个体化治疗、护理设施管理及临终关怀等方面作了细微改变。

以患者为中心的根本性转变

ADA 首席科学及医学执行官Robert E Ratner指出，新标准发生了根本性的转变。整个文件都强调和关注患者的个体情况、需求及愿望，强调以患者为中心，关注和重视共同决策、弱势群体，并强 调需要设立能满足个体需求的管理目标。为此，新标准第一章节的内容专门关注了可改善管理的策略，强调以患者为中心的沟通方式，推荐尊重个体患者喜好、预后 及合并症选择治疗决策。另外，新标准认为糖尿病患者的管理应坚持以患者为中心的医疗之家等长期管理模式，建立对适当且高质量糖尿病管理的奖励机制。未来， 我们将有望能够分析来自以患者为中心的医疗之家及责任医疗组织如何提供保健服务才能真正影响患者结局的相关数据。我们现在已经在不断获取这方面的基础数 据。

个体化HbA_1c及血压控制目标

与往年一样，新标准关注和重视个体化原则。新标准认为，对很多未孕成年人而言，将HbA_1c降至7%以下是合理的；对能在无明显低血糖的前提下实现降糖目标的特定患者而言，选择更严格的控制目标（如将HbA_1c降至6.5%以下）也是可以的；但对伴有严重低血糖或预期寿命较短的患者而言，则应选择较为宽松的控制目标（如将HbA_1c降至8%以下即可）。

2014年ADA首次推荐 1型糖尿病儿童应将HbA_1c降至7.5%以下的总体目标。

就 血压而言，ADA一直建议将糖尿病患者的收缩压及舒张压分别降至140 mm Hg和90 mm Hg以下。2013年ADA糖尿病医学诊疗标准中有关糖尿病患者血压控制的推荐与新发布的JNC8指南相一致。收缩压干预试验（Systolic Blood Pressure Intervention Trial ，SPRINT）的最新数据显示，将收缩压降至120 mm Hg以下可改善心血管结局，这无疑对上述指南推荐提出了挑战。此次发布的2016年ADA糖尿病医学诊疗标准也提到了SPRINT研究，但认为该研究除外 了糖尿病患者，故其结果是否适用于糖尿病人群仍有待进一步观察。

2016年新标准的其他变化

2016年ADA糖尿病医学 诊疗标准还有一些语言方面的变化。鉴于ADA认为，我们治疗的不是疾病而是患者，因此在提及糖尿病患者时不再应用diabetic这个词，而是将该词仅用 于其他短语中做形容词。例如，用于糖尿病肾脏疾病"diabetic kidney disease"（DKD）这一短语中替代原来糖尿病肾病（nephropathy）的表述。这一提议是由肾脏疾病专家提出的，其目的在于区分糖尿病相关 肾脏疾病与其他原因导致的肾病。实际上，DKD现在已经成为肾病文献中的标准术语。新标准的另一个语言方面的变化是，采用动脉粥样硬化性心血管疾病 （ASCVD）这一更专业的短语替代简单的心血管疾病（CVD）之表述。

ADA糖尿病医学诊疗标准的其他推荐还有：

●对诊断试验的讨论部分做了修订，更清楚地表明“没有一种检测方法优于其他方法”。

●推荐所有成人不论体重如何均应在45岁开始进行血糖代谢障碍的筛查。

●鉴于1型糖尿病成人患者的寿命不断增加，ADA呼吁具有医疗保险的65岁以上1型糖尿病患者应坚持应用胰岛素泵并进行动态血糖监测。

●就玻璃体内应用抗血管内皮生长因子（VEGF）制剂治疗中心性糖尿病黄斑水肿作了相应推荐。

●有关儿童及青少年的章节内容有所增加，并推荐自儿童10岁始获取其空腹血脂谱。

●就育龄妇女而言，新标准强调应与糖尿病患者讨论生育计划，并就妊娠前糖尿病、妊娠期糖尿病及糖尿病管理给予专业建议。

●有关院内糖尿病管理的章节内容更为集中，并添加了一个肠内及肠外营养的基础及推注给药推荐表格。

●单独设立了有关学校及日托期间糖尿病管理的章节，以强调两种情况下糖尿病管理方面的差异。

Diabetes Care. Published online December 22, 2015.