Gone with the wind

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病房故事:他悄悄地走了

(2018-04-15 09:58:11) 下一个

房故事:他悄悄地走了


 
清晨,夏时制调整后的洛杉矶,从病房窗外望去,天空依然朦胧,只有医院高楼前的喷水池不知疲倦沙沙地响着,这一刻,执意要把大地唤醒。忙碌了一夜,整个病房只剩最后一张空床了,这是我压着的,我科是Neuro Stroke Unit,最后一张床我要留给中风病人的。

这时,莱妮护士匆匆地走来,“24床Mr.Stone走了,我看他吐出了最后一口气。”我习惯性地抬腕一看:早上六点四十七分,离交班只有十三分钟了。斯通先生执意要选择这时离开,一定是要我们送他最后一程。这样想着我来到病床边,一个直挺挺苍白的躯体裹在白床单里,只有墙上氧气的嗤嗤声还在雾化吸入的小瓶内冒着气泡,我顺手关掉了氧气,一切都静了。一个灵魂刚刚摆脱了凡俗的世界,安然向天边游去。

十三天前,也是凌晨,Mr.Stone以败血症;中风待排在我班上入院。彬彬有礼的斯通先生,言语简陋。只对护士的询问一问一答,自述4月9日要做左脚伤口的皮肤移植。他是糖尿病继发感染左脚后跟上带着一个移动性的wound vacuum来入院的。白天在诊所刚刚做过左脚清创术的斯通先生,遵循血管外科医生的嘱咐,植皮前长期慢性房颤抗凝药物必须停用。回到家里后多次腹泻,一过性的右侧肢体麻木,握不住咖啡杯来医院急诊。CT、磁共振、颈动脉及心动超声等项检查并末查见明显脑梗塞病灶,临床称为腔隙性梗塞。但是反复腹泻脱水很快导致慢性肾衰雪上加霜并发急性肾功能衰竭,大量生理盐水静脉冲击疗法下,整个人体只有灌入的水,没有排出的小便,很快形成anasarca(全身浮肿)。虽然病人腹泻,血钾却高达6.9(人体钾量正常值在3.5-5.5mmol/L之间)血尿素氮,肌肝一路飚升,肾病专家咨询后提出必须马上Hemodialysis(血液透析)。即是将血液抽出体外,经过血液透析机的渗透膜,清除血液中的新陈代谢废物和杂质后,再将已净化的血液输送回体内,也是大家熟知的“洗肾”或“血洗”。

斯通先生长期服用抗凝药Warfarin,INR(International Normalized Ratio)高达5.8,这种用凝血活酶所测得的参比血浆与正常血浆的PT比值,所检测血液凝固时间值越高,血液凝固所需的时间越长。这样可以防止血栓形成,例如血栓导致的中风。但是,如果INR值非常高时,就会出现无法控制的出血的风险。

现在必须使斯通先生INR的值降下来。我们一边给他皮下注射vit.K,一边紧急输入四袋Fresh frozen plasma (FFP),在INR降到2.5时,他被送到手术台上,右胸前插入了Quinton catheter 开始了第一次洗肾。当3个半小时结束洗肾后,却发现插管处不断地流血,同时病人身上出现散发性的多处的青紫瘀斑。病人出现了ITP-Idiopathic thrombocytopenic purpura(特发性血小板减少性紫癜)不管是加压袋,止血棉,伤口很快把大量的纱布都染成了鲜红,浸湿了枕套,床单和病人的睡衣。每每给医生打电话,都是局部加压,观察血红蛋白和红细胞压积。刺眼的鲜血,使护理人员心急如焚。资深的床位护士莱妮照顾着这样的病人,一面焦急着“怎么办?怎么办?”,一面眼泪冲洗着殷红的床单。血浆和红细胞一袋袋地灌进着这个71岁虚弱的身体。最初几天每天只有在洗肾的时候,随着血液动力学的改变,插管处才会停止流血。而接着斯通先生的主诉,“我不能呼吸,我胸闷。”听了更让人为他担心这个身体已经出现多器官衰竭。病人已完全没有小便,尽管每天洗肾,每次排出1000毫升的体液,原本房颤的心脏,很快发展为左心衰竭。抢救斯通先生的生命还是在每天输浆补血排液,纠正电解质,维持体内酸碱平衡,控制心率血压上,病人症状却没有任何改善。

“请停止一切治疗,我不要再受任何折磨了。”斯通先生思维完整而理智。下午,他把全家叫到床边,一位半身不遂的老太太坐着轮椅由二个女儿推着进病房。入院前,斯通先生是照顾中风太太的caregiver,现在他要跟太太说,“对不起,是时候了,我要先走了。”说完,他让所有的家人都离开,只要一个人静静的永远地休息了。

再次打开24床病例,CMO(Comfort Measures Only)几个粗体黑字与他的名字并例着。床位医生在当天的病程录上写到:遵照病人的意愿,停止一切治疗,家属完全理解和支持。

晚上回到病房我才知道当天下午斯通先生改变了生命的code to DNR/DNI. 一接班,我首先去看斯通先生,他脚上的Wound Vacuum 已经关了,右手的Picc line 正滴注着吗啡每小时一毫克,呼吸倒是平稳了很多。
我关心地问“痛吗?”他摇摇头。
“有不舒服吗?”我再加问了一句,他还是摇摇头。
我把call lights放在了他的手上,“任何需要帮忙的时候,请打铃。”他轻轻地点了点头。这是我工作中每天查房时说的最多一句话,显然这时对斯通先生并不适合。出门前我拿下了挂在床边的NPO sign.原本第二天,计划在他的左臂开个长久性的血透管,现在看来已经不需要了。

虽然24床变成了M/S,没有心脏观察仪,不测任何生命体征,我以为斯通先生应该不会这么快就到上帝那儿去报到。“今晚但愿他不会走”,我对床位护士莱妮这样说道。

可是,当一个人执意要与体内所有的痛苦绝别时,对于死亡不再恐惧,斯通先生偏偏这样悄悄地走了。早上,踉踉跄跄的太太由女儿扶着来到病房,默默地静坐在床边。这一家和斯通先生一样,平静的没有零星的哭声。
“您能把他的嘴巴合上吗?”斯通太太对我提出。
这时,我赶快拿来了医用长纱布,在莱妮的帮助下,一手托着死者的下巴,一手一遍遍地向他的头部绕去。
“看上去会有些可怕,可是效果很好。”我一边向家属解释,一边手不停地绕着纱布。
“我不介意,他平时说话不多,我不想让他张着嘴巴去跟上帝争论。”斯通太太熬着内心的伤痛还是很慢悠悠地说话。

对于遗体,必须拔除身上所有的管子才能移放进白色的封闭口袋内。可经验告诉我,这个case,若是拔了身上任何管子都会流血不止。犹豫再三,我还是小心翼翼地把picc line拔了,这么小的一个洞,果然血流如注,我不得不把他的右臂严严实实地裹在厚厚的 chux pad里,如果再拨Quinton catheter,不就等于给遗体放血吗?我不禁一阵寒颤。终于,我在Release form上签下了自己的名字,说明没有拨管的原因。

现在,他是这样的安祥和宁静,就像刚刚睡着了一样的自然。一如我们把他收进病房时的那天问东问西,我和莱妮又把他好好清洁整理了一番,把他交到了上帝的手中。

医学是用来治病的,不是用来对抗人体的。但临床往往有过度纠正,治疗一系例的反思。这个病例,从停抗凝药到增大脑梗的危险;又从补液加重肾衰竭;纠正失血导致心肺功能紊乱,很快整个机体无法自身代偿,而一路走下跛路。治疗还是折腾?没有一个人会按着书本生病。

我敬佩斯通先生在生命最后时刻所做的洒脱的决定,去见上帝也要豪爽。当一个病体没有任何治愈恢复的希望,任何所谓积极的治疗都是对生命又一次的伤害。医学没有奇迹。

早上九点多了,我和床位护士菜妮步出病房,穿过医院宽大喷水池,条条水龙正有活力地射向高空,为一个刚刚逝去的灵魂不息地高昂着。

这次,莱妮不哭!“我走的时候能像斯通先生那样爽快,从容就好了。”她转过头来望着我。
“我也是!”
这是俩个刚刚送走生命的人,对死亡的感悟。

太阳高照,满地生辉。所有的植物和鲜花在洛城温暖的阳光里斗丽争艳。

深吸一口气,生活依然浅行在平凡的轨迹里。

 

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