回家路的博客

这一生,我们都在走在回家的路上!
个人资料
正文

值班医生的经验教训汇总zt

(2014-10-27 06:39:01) 下一个

1.急诊时来了一个急腹症病人,门诊诊断:急性弥漫性腹膜炎,上消化道穿孔?立位腹部平片未见膈下游离气体。门诊和病房联系。我建议先行上腹部CT检查后再收住,门诊以急性弥漫性腹膜炎,患者家庭经济不富裕,反正入院要手术为由未行CT检查直接收住入院。

 

入院查体:神志清,痛苦貌,全身皮肤无黄染,腹部平坦,右侧经腹直肌见长约5cm的陈旧性手术疤痕,全腹部压痛,反跳痛伴肌卫,肠鸣音低弱。

 

既往有胆囊切除术病史。

 

入院积极手术准备拟行剖腹探查术,但是心理老是觉得不放心,再次和患者家属商量后行上腹部CT检查提示:急性重症胰腺炎。怕怕!!

 

所以一般外科急腹症我常规检查血淀粉霉,若是诊断不名确,最好先行上腹部CT检查排除胰腺炎,那么剖腹探查心理就有底了!

 

这是我的个人想法,仅供参考!!

 

2.我想这样的专题应该多一些在此表示支持

 

记得刚值夜班时有一天晚上2点来了一个病人很多人抬着,说是气腹一看片果真气腹,也没问病人就告诉家属穿孔先保守吧如不行在手术。就保守治疗早上一看额头有伤痕,忙问病史原来是外伤,忙叫主任手术。虽然家属主任均未说什么但我一直引以为戒,病史一定问清。希望大家也要小心这也是保护自己

 

3.几年前 我值班时曾经历过一名危急重症,其中获得的经验教训终身难忘。患者80岁高龄,转移性右下腹痛一天,查体腹部膨隆,右上腹见肋缘下陈旧性手术疤痕,未及腹部肿块及胃肠型,右下腹麦氏点压痛、反跳痛;既往有高血压、冠心病史及胆囊切除病史。来院就诊时血常规示WBC13.9×10^9/L,N78%,Hb128g/L。急诊拟“腹痛待查:急性阑尾炎?”收住手术治疗。在急诊留观室准备从病床移至手术推车时,患者突发腹痛加重,伴大量冷汗,血压急剧下降,出现休克征象,复查血常规Hb降至70g/L。患者立即转入急诊ICU抢救,给予输血、补液抗休克治疗,同时积极寻找病因。后来证实该患者为腹主动脉瘤破裂出血并非“急性阑尾炎”。教训是极其深刻的。希望各位同仁诫之。

 

3.男性,16岁,以急性上腹痛到急诊。

 

查体:病人强迫坐位,上身前屈, 腹部平坦,无胃肠型,全腹无压痛肌紧张。血尿常规、淀粉酶均正常。诊断除外消化道穿孔,急性胰腺炎。予留急诊观察。期间病人持续性难以控制的上腹剧痛,镇痛剂无效。入院后6小时突然血压下降死亡。尸体解剖:降主动脉瘤破裂出血。教训惨痛。所以现在我遇到此类“腹痛”病人都考虑有无罕见病可能。

 

4.我最近处理了一个病人,在乡医院行阑尾手术麻醉时因肺功能差不能耐受,转我科,B超检查右下腹有炎症肿块,考虑为阑尾包裹形成,行保守治疗,过程中诉腹部有时现包块,科老大嘱钡剂灌肠摄片发现肝曲处肿瘤,手术时发现为回盲部肿块套叠至肝曲,行右半结肠切除术,病理为回盲部炎症,如来时就冒然再行阑尾手术,则必然使自己难受。记得导师的话:急症慢症化,复杂简单。只要掌握好度,真是至理。

 

5.我记得第一次值班时在凌晨两点钟来了个右腹痛的病人,急诊科医生诊断为“急性阑尾炎”,而且他打电话给我说诊断没问题,比较典型,让我叫上级医生准备手术。由于是第一次值班,所以我比较谨慎,详细询问病史后我感觉很像泌尿系结石,所以给患者做了个超身检查,果然如我所想!对症处理后病人康复!还得到了分管外科的院长表扬(第二天正好院长查房)!很有成就感!今年考上山大的研究生,院长离别时还对我说医院失去一位人才!很受感动!^_^所以向往值班的感觉!

 

6.病人,女,63岁,消瘦,腹痛3天,加重2天,诊断弥漫性腹膜炎,上消化道急性穿孔,B超提示胆囊结石,胆囊炎,急诊行穿孔修补术,胆囊切除术,术后第二天,查血糖,38MMOL/L,天哪,追问病史,有多吃、多饮、消瘦史,但一直没到医院看过病。现在,病人出现贫血、低蛋白,切口裂开,绿脓杆菌感染,全身浮肿,胸腔积液、腹腔积液。

 

向病人下病危通知,病人意见很大,花了不少钱,我们只好硬着头皮继续治疗。

 

教训:急诊手术,最好检查一下血糖,作到心中有数,术前就将其作为谈话内容向病人交代,避免术后被动。

 

目前病人预后如何,尚不好确定。B超提示,双肾轮廓明显饱满,恐怕下去会并发肾脓肿。

 

7.男性,22岁,以急性上腹痛到急诊。

 

查体:病人腹部平坦,无胃肠型,上腹剑突下压痛,无肌紧张、反跳痛。血尿常规、淀粉酶均正常。门诊腹部透视提示膈下游离气体,门诊断:消化道穿孔收入。入院后经过详细查体,患者既往无消化道溃疡病势,一年前胃镜检查为浅表性胃炎,认为可排除消化道穿孔,然后照腹部平片提示无异常,因此排除消化道溃疡。经抗感染、对症处理,病情缓解。

 

现在做医生真的很难,常常有假象来迷惑,所以千万不要轻易上当。

 

8.女,44岁,上腹痛来的。考虑空腹穿孔?结果一查心电图是心梗。后怕啊要是死在我们外科就麻烦大了。

 

女,78岁了。以弥漫性膜腹炎来,当时查腹透报膈下有游离气体。考虑消化道穿孔。给开腹探查术。结果术中证实为子宫穿孔。

 

女,16岁。下腹痛,结果查出是处女膜闭锁。B超报:宫腔及阴道大量积血。

 

9.女,23岁,结婚2月余,突发腹痛4小时入院,痛难忍,当时查体有腹膜刺激症,临床上考虑是急腹证。其它查完可除外消化道穿孔,结石症,胰腺炎,阑尾炎等。结果B超报:巨大肾积水。右肾大小约26*17*16CM。我是第一次见到这么大的肾。最后考虑先天性发育畸形,巨大肾积水,肾衰。

 

10.男性,81岁,转移性右下腹痛2天入院,很典型的阑尾炎病史,血象升高,右下腹麦氏点压痛、反跳痛明显,排除相关鉴别诊断之后,急诊行阑尾切除术,术中见阑尾轻度充血水肿,探查见盲肠内有一肿块,性质不祥,考虑患者一般情况较差,内科合并症较多,行阑尾切除术,术后再行相关检查以明确。

 

最近病房接二连三的有这样的病人,老年,阑尾炎收治,术中见阑尾轻度充血水肿(术后病理大多为单纯型阑尾炎),探查见盲肠或升结肠可及病变,大多为恶性肿瘤引起。

 

11.入院时常规查血糖真的是很有必要!

 

我前几天收治的一例患者:女 41岁 ,主诉:右足皮肤溃烂伴1周余

 

现病史患者大约于一周前穿新皮鞋时,右足起水泡,后自己挑破后出现右足第一足趾附近皮肤可以一约5*3CM的溃烂,中间呈发黑坏疽,表面尙干燥,在门诊予其抗感染以及局部换药治疗未见明显好转,后门诊以“右足皮肤溃疡”收入

 

既往无高血压,糖尿病,心脏病病史,无手术外伤药物过敏史,有类似表现多年,平素一点皮肤摖乱引起小的皮肤擦伤即经久不愈。

 

查体:右足第一足趾附近皮肤可以一约5*3CM的溃烂,中间呈发黑坏疽,表面尙干燥。

 

门诊未作任何检查。

 

患者来了以后,我就比较怀疑其是糖尿病引起的这种表现,但仔细询問患者并无多饮多食多尿及体重下降明显等表现,而且門医生是一从位老医生也认为是溃疡!但我还是第二天早晨查了一个空腹血糖!20mmil/l我当时吓了一跳,想这要是按皮肤溃疡治不完了,后来监测血糖最高达29mmol/l,请内分泌科会诊转过去了,要是保不住的话可能还是要回来截肢。

 

所以我总结了一句话就是多作检查是没错的!有时糖尿病的临床表现不是很典型,就要靠辅助检查,靠一些客观的东西来判断。

 

12.这是我十年前值班时的一个病例,至今记忆犹新。

 

患者,男,60岁。因牙痛,牙垠出血被口腔科以“牙周炎”收我科治。(我院口腔科无病房) 就准备第二天出院,谁知夜间上卫生间后回来便说眼睛看不到东西,继而出现头痛,很快昏迷。虽经外科,内科,麻醉科全力抢救,患者还是死了。后来,全院对其进行死亡讨论,根据病情考虑患者为血液系统疾病,自发性出血倾向,并颅内出血,脑疝死亡。

 

现在想来,若是发生在十年后的现在我们医院肯定会被闹得天翻地覆,而我这个当班小医生身上不知会发生什么事情。我更不能忘记那个“冤死”的患者。在以后的工作中时刻提醒我要对自己的病人负责!!

 

13.男性,81岁,转移性右下腹痛2天入院,很典型的阑尾炎病史,血象升高,右下腹麦氏点压痛、反跳痛明显,排除相关鉴别诊断之后,急诊行阑尾切除术,术中见阑尾轻度充血水肿,探查见盲肠内有一肿块,性质不祥,考虑患者一般情况较差,内科合并症较多,行阑尾切除术,术后再行相关检查以明确。

 

14.男性,56岁,以急性上腹痛到急诊。

查体:腹部平坦,无胃肠型,全腹压痛肌紧张。

血尿常规、淀粉酶均正常。

彩超示:腹主动脉瘤。

所以现在我遇到“腹痛”病人都考虑查b超。

 

15.昨天晚上值班,12点急诊室会诊

 

男,36岁,突发上腹剧痛伴频繁呕吐5小时来院。发病前一天中午曾喝啤酒10瓶。患者5小时前无诱因突发上腹剧痛伴频繁呕吐数次胃内容物,无咖啡渣样物,上腹痛为持续性剧痛,伴腰背部放射痛,平卧时腹痛加重。无咳嗽、胸痛,无明显腹胀,无腹泻、血便,无高热、畏寒,无尿急、尿痛、血尿。发病前无暴饮、暴食,无饮酒,餐后无剧烈运动,无不洁饮食。有左腹股沟疝手术史.平素体检,无特殊病史。急送当地医院,查血常规、血尿淀粉酶、尿常规、腹部B超均未见明显异常。

 

我当时查体:瘦高体形,神志清,面色苍黄,精神萎靡,喜取站立位,辗转不安,言语尚清楚,无黄疸及贫血貌,颈、胸部无畸形,心肺听诊未见明显异常。腹部平坦,无胃肠型及蠕动波,上腹部肌紧张,上中腹部深压痛,反跳痛不明显,肝脾未及,Murphy征(—),全腹未扪及明显包块,肝浊音界正常存在,左肾区叩击痛,全腹叩诊呈鼓音,移动性浊音(-),肠鸣音低弱。

 

立位腹部平、ECG:未见明显异常。

 

根据病情特点,我的第一感觉是病情复杂,虽常规检查正常,但很可能隐藏严重病症,因上个月我在急诊室遇到过一个类似病人,最后CT诊断为:主动脉夹层动脉瘤。在DXY上作了病例讨论,印象极其深刻。

 

因此我不敢掉以轻心。

 

立即采取以下措施:

 

1 对比两侧桡动脉和股动脉搏动:基本一致。

2 对比两上肢血压:左侧与右侧收缩压相差20mmHg,但没有高血压表现。

3 立即联系胸腹部CT平扫+增强检查。

4 病情汇报上级医生。

 

结果CT诊断为:主动脉夹层动脉瘤(DeBakey III型)。

 

整个会诊过程30分钟,能作出正确诊断,我非常高兴。同时也再次提醒自己,遇到类似病情特点表现为急腹症的病人,问病史、查体千万要细致。现在夹层动脉瘤发病率似乎有所上升,且并不局限于有高血压的中老年人,对于瘦高体形的年轻男性,突发上腹剧痛,查体上腹部肌紧张,上中腹部压痛、反跳痛不明显,但腹痛剧烈,持续性,伴腰背部放射痛,平卧时腹痛加重,一般辅助检查未见异常者,应想到主动脉夹层动脉瘤。

 

以上体会希望与各位战友共享,共同进步。

 

16.我是内科的,很受启发,谈点体会,别见笑啊。不对请指点。

 

内科急腹症特点:1、腹痛与原发内科疾病有关,内科病控制后腹痛缓解2、全面检查、动态观察无外妇科情况;3、腹痛可轻可重,腹部体征不明显,腹无固定压痛点,一般无腹膜刺激征;4、先发热后腹痛多是内科的;5、解痉治疗一般有效。

 

腹痛者问伴随症状意义更大。

 

需警惕的内科病腹痛:

 

下壁心梗、心包填塞、主动脉夹层、重症肺炎、糖尿病铜症、低血糖、低钠、腹型癫痫、胰腺炎。妇科注意黄体破裂、帝扭转、宫外孕。

 

我的体会是:

 

1、腹痛别忘心肺,常规胸透、心电图,起码举证有用。

2、尿常规别忘,现在结石很多。

3、要暴露腹股沟和会阴,我在这点上差点犯错。

4、女病人必须问月经,不清楚一定请妇科会诊。

5、千万别以腹痛程度判断病情轻重。

6、老年、肥胖、有高脂血者警惕心梗、自发胰腺炎、肠肠系膜血栓形成。

7、常规直肠指检。

 

(内容来自百度文库)

[ 打印 ]
阅读 ()评论 (0)
评论
目前还没有任何评论
登录后才可评论.