美国看病常识(10)---医院有何措施保护病人不受伤害?

 
        医院被誉为救死扶伤的地方。但每年由医生、护士和其他医务人员（other medical caregivers）的疏忽和失误却造成44,000至98,000人的死亡。许多可以预防的医院感染，也夺走了10万人的生命。根据美国食品和药物管理局（FDA）的资料，涉及药物的错误，每年就使一百三十万名患者受到伤害。详见 03/16/2010 The Wall Street Journal的报道：New Focus on Averting Errors: Hospital Culture

        难道医院只靠事故出现后解雇医护人员和赔偿损失就足够了吗？医院有哪些管理和措施可以杜绝或降低这些失误而保护病人呢？

一. 先说说对主要雇员---护士的管理和预防失误的一些措施：

1. 护士和病人的比例（nurse-to-patient ratios）的控制：

        有调查报告说，一个护士若有四个以上的病人（指只是中度病情的病人，不是ICU的重症病人），因疲劳和太多的事要照顾，他/她出错的可能性就会相应地增加。

        加州是第一个于1999年十月立法“护士和病人的比例，保障病人安全”的州。麻州和其它的少数几个州也相继有了本州的法规。纽约州尚无此法规（legislation）。在白天（day shift：7am-3pm），一个护士管六个病人（1：6）是很平常的。1：7或1：8的情况在冬季病人入院高峰时也很常见（因护士的短缺）。但各医院的工会组织（NYSNA： http://www.nysna.org/）一直努力同医院管理部门协商（negotiate），让医院雇用更多的护士，减轻护士的工作负担（workload）。
 
2. 严格的药品管理和控制系统：

        安全给药的原则依旧是The Five Rights of Medication Administration: 

               1） Right Patient（给对病人）；
               2） Right Medication（给对药品）；
               3） Right Dose（给对剂量）； 
               4） Right Route （给对途径：是口服、静脉注射、皮下或肌注，还是外用等）；
               5） Right Time（给对时间：一天几次，饭前还是饭后或睡前服用，哪些食物禁忌等）。
 
        不少医院逐步推广病房电脑系统控制（bedside computer system）。bar code technology（条形码技术）的广泛使用，加上护士的按规定操作，会使失误率变得更低。

       举例说明：病人入院时都会被戴上一个wrist band or arm band。它有该病人的名字、生日、医疗号码 (medical numbers)和相应的条形码。从药厂来的药品也是单独包装（wrapped individually）和有条形码的。给药时就像在商店/超市买东西结帐那样，用scanner 对着病人的 wrist band一扫描，立刻显示病人的名字和正确的绿色打勾符号（green check mark），加上护士的口头询问核对，第一个Right Patient就做到了。医生写好的orders，传真或扫描（scan）到医院药房，由药剂师首先核对医生的指示（orders）---正确的药品名、剂量、给药途径和时间，然后输入电脑，由护士根据医生的那份原来的指示，核对医生和药剂师的正确与否。所以一个药至少有两个人（药剂师和那位护士）核对过才能给病人使用。同样原理，扫描药品的包装袋条形码，若是正确的药品，显示药品名称、剂量和绿色的打勾符号；若有误，就是醒目的大红叉。Right Medication和Right Dose也做到了。依此类推，五个正确（Five Rights）都能达到。

图(1)：Bedside Computer


图(2)：病人的wrist band上有bar code

 
图(3)：护士在给药前scan（扫描）病人的wrist band


图(4)：药品包装袋上的bar code


图(5)：护士在scan（扫描）药品
        虽然有电脑的提醒，但护士的警醒和小心核对还是必需的。若护士跳过（bypass）这些提醒，失误有时还是会发生。所以自我保护也很重要。病人和家属有权利询问护士给的什么药？为什么要吃它？尤其是静脉注射的药，吸收和作用都快，若有失误，危害性比口服的要大得多。
 
3．预防交叉感染的重要性：
 
        CDC对医院感染的防范有很严格的指南（guidelines）。JCAHO也是按此指南来评估医院的质量的。有兴趣的话可以到CDC的网页查看各种隔离措施：Standard Precaution，Droplet Precaution and Airborne Precaution（http://premiermedicalcorp.com/pdf_files/CDC-Airborne_Precautions.pdf）和非常具体的消毒指南： http://www.cdc.gov/hicpac/pdf/guidelines/Disinfection_Nov_2008.pdf

        如果你看到一个医生或护士在对你进行体检或给药如扎针、注射时没有洗手和戴手套时，你有权拒绝。有人认为洗手和戴手套只是保护医护人员不受病人的感染，却没有意识到这两个程序的操作也同样保护病人不受交叉感染。因为医生和护士都有多个病人，进出病房都有传播病菌或病毒的可能。任何一位严格遵守规章的医护人员都必须在进入病房前先洗手（水洗或用Hand Sanitizer）、戴手套，检查完后脱手套、再次洗手，避免把病菌传播给下一位病人。

 

洗手


戴手套
4．每年对护士的技术资格评定/复查（Annual Competency Fair）:
      
      每个护士都必须通过最基本的技术操作考核和新技术/新规程（protocol）的学习。如果不合格，将被停止工作，接受专门培训，合格后方能回到岗位。ER、ICU、Stroke Unit 、Cardiac Unit等科室的护士都必须有BLS、ACLS、ECG等的up to date certificate。医院也鼓励护士们通过各种学习和进修渠道，提高技术水平。拿到某专科/某技术的一些 certificate in speciailty者都会得到表彰或升职或加薪。而这些护士也将成为医院的中流砥柱，哪一科室需要那方面的专科指导时，他们就是最好的技术支持和帮助。

5．护士巡房的重要和各种安全措施/设备的提供:

      让病人穿用防滑袜子。各种方便的呼叫系统（如：非常灵敏的touch call bell 给中风不能言语或上肢微弱/无力的病人）、为精神迷乱患者（confused patient，如：Dementia/Alzheimer病人）配备专用的床垫警报器（bed alarm）警示护士防止病人摔伤、必要时的 1：1 Supervision/Observation（一对一安全观察）和至少每两小时的routine巡视来保障病人的安全，等等......

二．医院对医生有哪些要求？


        为评定医院的医疗水平和服务质量，常用一些标准化的衡量指标来做监测。称为Core Measure（核心监测）。JCAHO就是根据这些Core Measure和其它的防火防感染和消毒等指标来评估整个医院的。

        以下是给医生的、要求医生做的（不能遗漏的）、按CMS（http://www.cms.hhs.gov/）指南而定的“四大核心指标快速提示（Core Measure Quick Tips for Admitting Physicians per CMS Guidelines）”。目的是让大家了解一下医院按规定所做的一些努力和这些疾病的标准治疗法： 

1）Pneumonia（肺炎）:

      *  Blood Cultures before 1st Antibiotic

      * Antibiotic Received within 6 hours

      * Appropriate Antibiotic Selection - Community Acquired Pneumonia

      * Pneumonia Vaccination Screening ( 65+ years old)

      * Influenza Vaccination Screening ( 50+ years old)

      * Adult Smoking Cessation Counseling
 
2)  Acute Myocardial Infarction (AMI)（急性心肌梗塞）:

      * Aspirin at Arrival

      * Aspirin on Discharge

      * Beta Blocker at Discharge

      * Adult Smoking Cessation Counseling

      * Time to primary PCI

      * PCI within 90 minutes of arrival

      * Statin prescribed at discharge ( * begins 10/01/2010)

（PCI = percutaneous coronary intervention  参考：http://en.wikipedia.org/wiki/Percutaneous_coronary_intervention ；Statin：参考：http://en.wikipedia.org/wiki/Statin ）

3.  Congestive Heart Failure（充血性心力衰竭）:

      * LVEF Assessment

      * ACE or ARB for LVSD

      * Adult Smoking Cessation Counseling

      * Discharge Instructions
 
(When admitting a patient with a primary, secondary or tertiary diagnosis of CHF, the LVEF must be documented in the chart, either in progress notes, in an echo report, or H&P. 

Any diagnosed CHF patient with an LVEF < than 40% must be discharged with an ACE/ARB prescribed.

If there is a contraindication for prescribing an ACE/ARB, there must be documentation stating what that condition is(i.e., hypotension, aortic stenosis, acute renal failure, etc.

（注：LVEF = left ventricular ejection fraction；ACE  = angiotension-converting enzyme inhibitor；ARB = angiotension receptor blocker，EF= ejection fraction，参考：http://en.wikipedia.org/wiki/Ejection_fraction  ）

4. SCIP（Surgical Care Improvement Project )   

      * Antibiotic Selection 

      * Antibiotic Administered within 1 hour of Incision 

      * Antibiotic Discontinued within 24 hours of Anesthesia End Time 

      * Beta Blocker Received within 24 hours of Surgical Incision  ( if Beta Blocker was a Home Medication prior to admission)

      * Appropriate Hair Removal

      * VTE Prophylaxis Ordered

      * VTE Prophylaxis Received within 24 hours from Anesthesia End Time

      * Controlled 6 a.m. glucose <=200 mg/dl on POD #1 and POD #2( Cardiac Surgery Patients) 

      * Surgery Patients with Perioperative Temperature Management

      * Urinary Catheter Removed by POD #2 

       (注：VTE = Venous Thromboembolism；POD #1 = Post Operation Day 1)


        如果医生忘了这些提示，护士们在当班时必须提醒医生或打电话给医生按这些标准的指示治病。

        另外，还有一些很详细的规定，如：
               血液制品必须由两名护士核对血型、种类和正确的病人后，并在离开血库后的半小时至一小时内给予。整袋血必须在三小时内输完，即血液制品离开血库+输血时间不得超过4小时。
               麻醉药品（narcotics ）也必须由两名护士签名或同时指纹输入才能取出给病人使用。 
               手术前一天由外科医生用permanent marker做好手术部位的标记，防止切错部位。
               手术当天严格核对病人姓名，防止弄错病人。
               手术室里严格规定由两位护士术前和术后清点登记/查对所有上台的器械、大块的消毒止血巾（不再用小块的棉球或纱布了。止血巾的一端都有X光下能显示出来的标记带。）的数目。若发现术后器械用品缺少丢失，会马上对手术部位作X光检查，以排除手术器械用品被遗留在病人体内。(Radio-frequency tags inside surgical sponges plus counting could improve patient safety.)

              等等......

        最后加一视频:  德州达拉斯Dr. Harvey Castro医生发明"iPhone药物手册"方便医生和护士查对，安全用药，减少失误。

 

        将人为的疏忽和失误降到最低，保障病人的安全是全体医务人员的共同职责，也是医院、JCAHO、CMS必须加强严格管理和监控的理由。


        祝各位虎年身体健康、一切顺利！




**今天（09/30/2010）补加一个《中国医学院毕业并在美行医的医生名录》链接，方便查找美国各州行医的各科中国医生，请点击： http://physician.cmgforum.net/