从胰岛素代表裁员想到的。。。

气温骤降，早上出门时候，到处是白茫茫的霜，但是遮掩不住四处洋溢的节日气氛。这时候，忍不住想起一个我认识了四年的Sanofi胰岛素代表，一个单身中年母亲，在圣诞节前十天被裁员。

Sanofi是世界上最大的胰岛素生产厂家之一，他们的主导产品Lantus十年来横扫世界胰岛素市场，占据基础胰岛素大半江山。但是根据美国FDA的规定，每个药物都有十年的专利期，过后，所有的公司都可以模仿。于是本来稳定的胰岛素市场，最近两年风起云涌，诸侯割据，大小公司们都跃跃欲试，想要在lantus的市场里分一杯羹，而Sanofi本身，也在拼命推出高浓度胰岛素以取代lantus，继续巩固自己的地位。各个胰岛素药厂之间为了互相竞争，压低价格，打压对方，用discount card去承诺一年甚至两年的低价胰岛素，再加上对药房的各种让价，利润也越来越少。

美国医疗系统沉疴难起，支付系统繁复昂贵，从药物厂家，到药剂房，到医院，到保险公司层层盘剥，加上美国经济不景气，最后直接导致的现实，是病人越来越难以负担胰岛素。每个病人都想用最便宜的保险换取最大最有效的药物，但是事实上，总有人必须来负担那背后的费用，所以medicare铁腕控制，用donut hole这样的机制来残酷控制病人的药物开销。

最后的局面是，一个很简单的疾病，无数个人在里面想要搅混水捞牟利，最后全线崩盘。每到年终，我的病人纷纷等在诊所门外问我要一些免费的胰岛素样品，而那个到处奔忙给我带来胰岛素样品的药物代表，却被解雇了。

我没有什么商业头脑，也提不出很好的方案，我只是看到这样的情景很郁闷。从长远来说，我希望有一天，糖尿闭治疗应该像器官移植那样进行严格筛选，如果病人不遵照医嘱，不改变饮食，不参加锻炼，经常因为高血糖就医，就应该减少这样病人的医疗支出，给最便宜的胰岛素并发出警告。这样，才能避免许多糖尿病人因为noncompliance反复就医，并且因为并发症给社会造成沉重负担。另外，对积极改变生活方式的病人，有相应的奖励，比如减少就诊费用，赠送血糖仪器之类的。同时，如果能够政府干预，大幅度减少3rd party参与，尽量减少从胰岛素到病人之间的环节，这些都会降低费用，给真正需要胰岛素的病人带来福音。当然，我知道这只是我个人天真的幻想罢了。

[乐当孩子王]

回复 ‘pokemama': 很理解您为糖尿病所困扰的心情。您可否移步到我的小文 “从刘秉义和糖尿病说起”

http://blog.wenxuecity.com/myblog/66343/201512/407584.html

看看是否有所启发。您坐八奔九，可我知道有些人都二十了。您认真对待是对的，不过彻底击败糖尿病的希望很大。人们情况各有不同，您还需根据自己的情况谨慎对待。祝您早日康复。感谢博主分享。

[白开水好]

回复 '落花飘零' 的评论 : 请查悄悄话，谢谢了！

[落花飘零]

回复 '万得福' 的评论 : 一言难尽，我要写还可以写很多，不过大概就这个意思吧。
我文章里所说是不compliant的病人，并不包括已经尽力但是还是控制不理想的病人。

[落花飘零]

回复 '清漪园' 的评论 : 这里所说的只是胰岛素，很多糖尿病人只用口服药的。

[万得福]

回复 '落花飘零' 的评论 :
根据落医生的评论，可以推理出以下的一些判断，不知道理解的对不对：
1。药厂：落医生说市场上只有两家胰岛素生产厂家，而且价格相差不大（落医生原话：‘现在仅有的一个后续胰岛素，并没有很大的价格差异’）。按常理，感觉这应该只会是暂时现象。为什么？Sanofi十年的专利期，它要在10年内把研发成本全赚回来，正常理解，现有的价格绝对会利润丰厚。现在只有一家，个人认为，即使如落医生所说生产成本甚高，只要有利润，也不会太长久，必有其他厂家跟上。事实上，落医生后来也说到‘公司之间被迫互相压价’。这同时好像也是说，在当地市场的竞争当中这个医药代表失利，最后被解雇。
2。保险公司：落医生说药厂降价了，患者并没有得到好处。这个可以理解。说‘每个病人都想用最便宜的保险换取最大最有效的药物’，呵呵，人之常情，也可以理解。但还是不明白什么是‘donut hole’
3。药厂因新产品利润高，纷纷‘推出高浓度胰岛素’，这些新要估计或者保险不付，或者患者自负颇高，最后负担还在患者身上。

落医生文章最后一段好像要加点定语，限定在某些人群。我有朋友需要随时检测血糖水平，注射胰岛素。我知道并不是尊医嘱，改变饮食，参加锻炼能改变他的状况的。

[清漪园]

谢谢落花医生解惑。原来治疗糖尿病的药都是昂贵的。我要积极锻炼，不得此病！

[落花飘零]

回复 '清漪园' 的评论 : 因为胰岛素没有低价。除非用human insulin，但是疗效很差，除非病人完全没有保险无法负担。其他药物generic没有区别，对胰岛素来说，区别很大。

[清漪园]

恕我愚钝，看了落花医生的解释，还是不太明白为何低价药对病人不利，要开给不遵医的坏病人，而要给遵守医嘱的好病人开高价好药。难道高价药就真好，低价的generic就没有同样的疗效吗？

[落花飘零]

第一，胰岛素的生产，区别于其他药物，涉及到生物制药，因此FDA管理特别严格，前期投入很大，后期质量监控投入也很大，因此即使专利过期以后，也不会像市场其他generic vs brand药物一样，有很大的价格差异，这也是为什么这些年lantus能够独霸basal insulin市场。所以lantus执照过期以后，现在仅有的一个后续胰岛素，并没有很大的价格差异。
第二，因为lantus执照即将过期，原来稳定的市场被打乱，导致公司之间被迫互相压价，但是这些价格，并不反映到很多病人的利益上，而是在保险公司和药房之间进行的，比如blueshield可以整体抵制某个胰岛素而用另外一个胰岛素，但是对病人来说，并没有选择，还是一样付钱。
第三，lantus过期前后，几大公司根据美国病人肥胖胰岛素抵抗严重，推出高浓度胰岛素，这些胰岛素的价格昂贵，最后的局面是，sanofi缩减lantus的市场，推广他们的新胰岛素，这样可以继续占据市场。而其他公司也不愿意去做generic insulin这个吃力不讨好的事情，纷纷推出和sanofi竞争的高浓度胰岛素，因此长远来说，病人并没有在经济上得到好处。

所谓无商不奸，在资本市场，占据第一位的，不是病人的福利，而是公司的利益。

[万得福]

回复 '武胜' 的评论 : 胰岛素竞争价格下降，迫使生产者研发新品，好事啊。

是啊，专利终于到期了，患者终于可以用上便宜药了。有什么不好？

[武胜]

胰岛素竞争价格下降，迫使生产者研发新品，好事啊。

[落花飘零]

回复 'pokemama' 的评论 : 不好意思我就是随手写的感想，不是故意要让你难受，如果你觉得受到伤害，我向你道歉。如果你信得过我，可以把你的资料给我看一下，我们可 以讨论一下。
如果你看我的文章，会知道我一直是站在病人这一边，只是有时候会对现实有点无奈。

[pokemama]

坐八望九了，你给我想个办法，不吃药不打针血糖平稳。我也不想打针，也不想多花政府的钱。用你的办法，我只能等死！

[pokemama]

不打胰岛素？难道有更好的办法吗？因血糖高已经这不吃那不吃了，真希望不打胰岛素血糖能稳定。难道我喜欢每天打针吗？

[springdale]

绝大多数的糖尿病人，是体内胰岛素太高，太多之故，所以，打胰岛素只是掩盖了血糖升高的真相，犹如掩耳盗铃。