我眼中的医学病史书写变化

今天看到新闻说协和医院开始使用语音识别软件，不由得回想起来，这短短几年，我所看到的病史书写发生的巨大变化。

医生病史，很多写的不是为了病例记录，而是各种冗长无聊的细节，都是历史沿承下来的一些习惯，没有人看，但是也不能不写。在美国更是为了保险公司的billing要求。

老一代医生手写病史，一堆堆的纸张病史，每次看得我抓狂。

后来有了录音软件，医生拨打一个专门的号码，有专门的打字员打出来，然后我们审核签名，耗时耗力，打字员收费也很高，成为医院沉重的负担。

然后就有了语音识别系统，通过语音转换为文字。但是有gap，需要反复纠正那个软件，而且不能当着病人面用，要耗费很多看病之外的时间。

现在的电脑软件系统是拯救医生的，有各种模版和smart link，我打一个词组就可以出来一段我事先设置好的模版，比如我打一个Dm2，就会出来所有糖尿病二型的相关病史，打一个med就会出来病人现在的药物，我一边看病人一边打字，病人看完我病例也写完了。

这个软件和医院其他科室都连接起来，直接order各种lab和放射科检查。同时也和全国药房联网，看病人的时候就把药物都开好了。

更重要的是，软件还有监督规范的作用，开药时候会提醒你药物的相互作用，病人的肾功能不好，或者病人曾经有过敏史。如果病人没有完成一些preventive health的检查，软件也会提醒你，这样最大程度避免了医生纰漏。

这个软件里所有的医生病史都是共享的，我糖尿病人在做肿瘤化疗，药物会引起血糖升高，那个肿瘤科医生可以发系统message给我，提醒我病人血糖会升高，要密切注视，而不像以前那样打电话找人耗费时间。病人在我们系统里住院，我也可以看到他每天的情况。

因为这个软件，我再也不用留在办公室里一直到深夜，彻底把我从paper work里解救出来。

到了我这个年纪，时间是最珍贵的，任何能把我从无用冗长的工作中解脱出来的，不管黑猫白猫，就是好猫！

感谢各位科技工作者，不知道再过几年，医学工作又会发生所少翻天覆地的变化。

医学的与时俱进，对医生的要求也越来越高。在医院launch电脑软件系统以后，所有门诊和住院病人的病史，order全部电脑化了，年轻医生们欢呼雀跃，但是一些老医生无法适应，被迫退休，让人唏嘘。

[princessannie]

科技进步是最大的生命力

[落花飘零]

回复 '苦丁山' 的评论 : 很有意思的经历。谢谢分享。有时候当时觉得苦，现在回想起来，其实也是一个独特的经历。

[苦丁山]

当年所在医院（国内）是个慢性病院，基本是疗养性质，所以人员更新慢。我熬到主治了还要写病历，不堪其苦。后来有个支边任务，到了县里，带一个中专生，头一次体验不写病历只审病历的轻松，不胜之喜 :-) 最好玩的是，我自己写病历的，没遇到什么罕见情况。带那孩子三个月，居然遇到一个右位心。他查体回来跟我说这个病人没心跳。我说没心跳他怎么还活着？就拿起听诊器去听。左边听不到，右边听到了。我说可能是右位心。你开个胸片看看吧。胸片回来一看果然 :-D