帮助您了解美国医疗系统 --- 保险篇

美国的医疗保险是一个相当复杂的事情，牵扯到医学，经济，政治，法律等多个方面。虽然在这里的医学行业摸爬滚打了几年，感觉还是有很多不知所云的东东。所以希望借这个机会和网友们探讨一下下，互相切磋，共同进步。

（一）医疗系统

在美国，医疗保险业基本上都是私营的，这跟美国的传统有关系。美国是一个鼓励自由竞争，市场调控的资本主义国家。虽然政府也会参与宏观治理，制定法律法规予以管理限制，但政府很少直接参与到某行业的具体运营中来。（在医疗系统中， Medicare 和 Medicaid 以及老兵医院（ VA 系统）是政府部门直接操纵的。）

美国的医疗体系主要分这么几大块：病人；医务工作者（这里主要谈医生） / 医院；医疗保险业。医生 / 医院的职责是为病人提供医疗服务。医疗保险业大规模介入医疗管理系统的初衷是：减少不必要的医疗花费，降低医生收费，将竞争机制引进医疗行业，从而减轻百姓（政府）医疗负担，并提高医疗水平。但实际上，自七，八十年代保险业介入医疗管理后，美国的医疗花费逐年渐涨，从那时候的 GDP 的 8% （与其他资本主义国家相当）到现在的 GDP 的 16% 以上（稳坐医疗花费龙头老大的第一把交椅）。

2008 年美国的医疗花费达 2.3 trillion （ 2 万 3 千亿刀），人均约每年 8000 刀。这也太邪呼了吧，这大把大把的银子都上谁的小金库去啦？ 40% 归了医院 / 疗养院等医疗机构（包括维持医院运转的基础设施和人员编制）， 20% 进了医护腰包（包括检查诊断治疗费用）， 10% 被药厂赚走了， 10% 成了华尔街保险公司的花红（指整个保险业的管理费用）， 20% 的其他费用。

老狼自来美国，十几年如一日，从不给美国政府添麻烦，不去看病，净倒贴保险费来着。是哪一个吃了豹子胆，竟敢动老狼碗里的蛋糕，花掉了俺的那一份一年 8000 刀的配额？美国 50% 的人使用了不到 5% 的医疗花费；而不到 5% 的人花了超过 50% 的医疗费用。这 5% 的人绝大多数都是 65 岁以上的老年人，和那些长期慢性疾病的患者。

这绝对不行，我等冤大头们严正抗议，有理有节地拒绝为他人买单！那么是谁在为这超过两万亿刀付帐呢：美帝国政府通过搜刮民脂狼膏，支付了超过 45% ，华尔街保险公司靠提高保险费用，支付了约 40% ，剩下不到 15% 病人自己掏了腰包。

血泪史控诉完毕。明知这保险是个套儿，可还是要买呀。鬼子们还把这保险整得挺花哨儿，欺负俺陕北贫农不认 ABC ，这保险俺都不知道是啥意思呀？

（二） HMO （ Hypocrite-Murderer Organization ， or Health Maintenance Organization ）

特点：

1 。需要 PCP （家庭医生，俗称万金油）。不管哪里的跌打损伤，俺就是狼皮膏药一枚，贴哪哪灵；若不灵光，及时转诊。

2 。看专科（ specialist ），需要 PCP 转诊（ refer ）。

3 。一些检查可能需要 pre-approval 。这一般由医生与保险公司联系处理。

优点：

1 。相对便宜。与大多数 PPO 相比，保险费低。

2 。自己掏腰包的费用较少，一般就是计划中的 copay 。不同计划的 copay 数额不太一样。门诊 / 急诊 / 住院 / 处方药物的 copay 也都根据计划不同，而会不一样。一般对于保险 cover 的检查治疗，除了 copay 以外，没有额外收费，你不会收到额外帐单。

3 。 HMO 的宗旨之一是通过平时“预防为主”的保健筛查，减低总体医疗费用。所以，对于一般的健康筛查都会 cover 得很好（现在大部分 PPO 对健康筛查也是 100% cover ）。

4 。不管看什么病，先看 PCP ，对病人的医学知识要求不高。

缺点：

1 。有时侯转诊看专科，或者等待一些检查治疗的 pre-approval 会需要时间。

2 。不能自己直接去看专科医生，哪怕病人自己很清楚需要去找谁，也必须要得到有关部门领导（ PCP ）的批准，盖戳之后才能去。

3 ．只能在 network 之内挑选医生。在绝大多数情况下，保险不 cover network 之外的医生 / 医院。

有 位网友 MM 说：额就是看上老狼一表人才，一看就是忒“温柔一刀”的医生了，看病非他莫属，可他不在俺滴 HMO 里，咋整捏？

（三） PPO （ Particularly Painful Organization ， or Preferred Provider Organization ）

特点：

1 。 PCP （家庭医生）可以选，但不是必需的。

2 。可以挑选任何一个医生。在 network 之内的会比较便宜，在 network 之外不是不可以，可是稍微贵一点。

3 。一般都有一定数额的 deductible ，在支付完 deductible 后，按照不同计划按比例支付医疗费用。在接受医疗服务后，会收到医生 / 诊所寄来的帐单。

4 。一般住院治疗以及一些治疗，会需要 pre-approval ，而大多常规检查可能不需要 pre-approval 。

优点：

1 。不需要到 PCP 那里烧香，直接可以找象老狼这样“深受人民群众欢迎”的，在“神医堂”正式挂牌的 specialist 。

2 。即使在 network 之外，也可以看，只是要贵一些。

3 。这尤其适用于有些医学知识，知道大概要看哪个专科的人。

缺点：

1 。保费（ premium ）相对高一些。除非一些 deductible 较高的计划，有可能保费不高。

2 。自己掏腰包也会多一些（ out-of-pocket expense ）。 Deductible 之后，是按比例交费，不是一个 copay 就能解决问题的。

3 。会从医生 / 诊所那里收到帐单，而且有时侯还会为帐单嚼舌头。

（四）父母来了想买保险，怎么办？

首先先介绍一下 group insurance 和 individual insurance 。

象俺们这些在美国做苦工的青壮年劳动力，多是工作单位“施舍”的医疗保险，此为 group health insurance 。这种保险的费用是与你我的健康状况无关的，不因为我有高血压 / 糖尿病而拒绝卖给我保险或者哄抬保费。美国苦工“一人得道，全家升天”：家庭成员同样也不受年龄 / 健康状况影响，享受一视同仁的保险费用。费用高低取决于雇主单位与保险公司之间的协议。

对于没有工作者或个体摊贩（美国美其名曰为自食其力者 --- self-employed ），或者国内来的父母，买的叫 individual health insurance 。需要填写申请，（可能还要查体 / 查血），根据身体健康状况，才能买到保险。这种一般费用较高，而且可能会因为本身疾病而不能受保。另外，即使买保险时身体健康，很多保险公司对于上保后 6 个月内出现的病情拒绝支付，他们认为这是“ pre-existent condition ”。

对于有绿卡， 65 岁以上的，可以享受 Medicare 。对于没有绿卡，不同的州有不同的法律。好象麻省是有些福利优惠的。具体俺不是非常清楚，可以与当地“吴征同学（卖保险的）”联系咨询一下。另外，好象听说有的中国保险公司能够 cover 老人在这边的医疗费用？可以打听一下。

（五） Medicare & Medicaid

Medicare 相当于 65 岁以上绿卡 / 公民的“全民保险”，由美国政府“独资经营”。因为是“垄断企业”，所以政府统一规定对 Medicare 病人诊疗的收费标准。尽管医护 / 医院怨声载道，但因为 Medicare 的病人是相当多医疗机构的重要“财东”（现在约占医疗费用来源的一半左右，到 2020 年估计会达到约 70% ），所以大多医疗机构仍然不得不接受这个现实，而受理 Medicare 的病人。

可是，这些 Medicare 的病人带来的实在是蝇头小利呀。医生 / 医院胳膊拧不过政府大腿，谋生艰辛，咋整捏？不怕！你出上联“薄利”，俺就对你个“多销”。 Medicare 的费用支付基本上是 per service/procedure ，虽然 service 的时间也是一个因素，但显然看一个病人用 30 分钟不如看两个病人每人 15 分钟挣的多。这样一来，医生真正看病人的时间就少了，受影响的还是老百姓呀。这道理谁都懂，哪个医生不愿意为病人提供最好的服务呢 --- 与人与己都有利（少一份漏诊误诊的风险）。但是这也是“人在屋檐下，不得不委曲求全”的结果。

Medicaid 相当于对穷人的“大病统筹”，是指对少数慢性病同时又贫困的人，政府提供的优惠政策。一般有正式工作的老中很难符合条件。学生期间怀孕生小孩有可能能申请，具体可以网上狗一下 WIC 。但有种说法，说有可能将来会影响申请绿卡，这个也可以打听一下。至于父母是否可以申请，因为俺觉得 Medicaid 的门槛还是蛮高的，所以恐怕一般都不太可行，但具体可以上网搜一下。

（六）麻省的全民医保

另外，想提一下美国唯一的一个“全民医保”的州 --- 麻省。我知道有些老人在麻省（尤其是波士顿附近）随儿女住了一段时间后，因为医疗等各方面都很方便，后来儿女离开，他们却扎根在那里。

据说即使还没有绿卡的老人也能享受某些医疗优惠，具体不是特别清楚。

（七）医生与保险公司

保险公司想做“黄世仁”也就罢了，谁让人家是地主老财出身呢？可你一堂堂医生怎么也要向“穆仁智”看齐，合伙欺负“杨白劳”呢？

说句老实话，俺还是觉得绝大部分医生是一心一意为人民服务的。但是，一，很多病不是看一次两次能说出个所以然的（不是人家成心耽误你）；二，有时侯医生的双手确实被各种保险政策所束缚，如果病人愿意自费检查，我不相信任何一个医生会说：我觉得你确实应该做这项检查，但我今天就是没空，没时间给你开这个检查；三，不要指望所有的医生都是林巧稚 / （焦裕禄）那样舍己为人的传奇。医生不是普渡众生的神仙，他们也有自己的生活。如果你可以因为女儿的钢琴比赛而不愿意加班，为什么他们不可以因为想每天陪儿子练棒球而少看几个病人呢？

医生的职责不是为保险公司省钱。医生是通过提供医疗服务挣钱的。试想，如果医生的任务是尽量少做检查 / 治疗，草草把病人打发回家，医生从那里挣钱？难道是保险公司暗地里给医生钱吗？仔细想想，这一点也不 make sense 。医生的任务是通过各种手段诊治病人，有时候可能会是 overkill ；保险公司的任务是 contain cost ，有些时候会影响诊疗的合理运行。

那保险公司这样嚣张，难道就没有人主持正义了吗？两方面：一是政府对于医疗保险业有严格的制度管制，尤其是对于 HMO ；另一方面，保险公司本身也会对自身进行自我调控。有一点必须要承认的是：资本主义毕竟是资本主义，保险公司的唯一目的就是赚钱，而不是提高医疗质量。但这也不是说，保险公司为了赚钱，就会一味地无原则地耽误拖延病人看病。在华尔街出入的都是“推爸推妈”们送来的智商 200 以上的“英雄儿女”，目光没有那么短浅：耽误了病情，虽然短线能赚上一小票，但随之而来的巨额的治疗慢性疾病的费用，不划算的。那些华尔街的鬼子们一个个精着咧。举个例子：以前用来减肥的“ gastric bypass ”手术被认为是美容手术，保险不管的。但后来这些人敲敲小算盘，发现那些肥胖患者在手术减肥后，糖尿病也没了，高血压也好了，而且几十年后换关节的也少了。哟呵，有赚头呀！这项减肥手术立刻就被放行通过了（对于 BMI 大于 35-40 的人）。这也算是“ collateral benefit ”吧。呵呵。

当然，现有的保险政策有太多太多不尽人意之处，否则大家也不会对医改这样关注了。但老狼既不是政客，也不是学卫生政策的，探讨如何改革超出了敝人能力范围（虽然俺也有俺的观点），所以在此不做详细讨论。

（八）保险帐单解析（一般是 PPO 才有， HMO 大多数情况也就是一个 Statement ，除非你当时没缴 copay ）

简单解释一下下医疗保险帐单：

1 。各项收费。就是医生 / 医院直接向你讨的金额。这个大家都看得懂，就是来宰你的那一条一条的刀。

2 。 Insurance discount/adjustment 。就是因为保险公司和医生 / 医院之间的合约，而给你的折扣。一般是负数。

3 。 Insurance payment 。就是保险公司支付的那一部分。一般是根据保险计划按比例计算的，多为负数。

4 。 Balance 。就是剩下需要自己忍痛掏腰包的。

另外，一般 PPO 都要先付一个 Deductible ，然后保险才会起效；还有就是如果自掏腰包很多，而达到上限（ Annual maximum out-of-pocket expense ），此后的帐单统统由保险公司支付。爽！

（九）如何选择医疗保险

最后，稍微探讨一下如何选择医疗保险。

对于大多象老狼这样不给国家增添负担的苦力们，最便宜的 HMO 就够了，顶多每年抽个血，体个检，再不就是偶尔打球崴个脚，去拍个 X 光片。

但是对于家里有人需要时不时去看个医生，尤其是专科医生的，就需要计算权衡一下，是 HMO 便宜好，还是 PPO 方便好。然后预算一下放钱在 FSA 里面（ Flexible Spending Account ）。

绝大多数老人来这里都是不买保险，只是提前祷告千万不要生病。如果本身有心脏病等，恐怕不一定有保险公司愿意保。如果真的生了病，需要急诊 / 住院治疗，相信政府都有一定的资助政策。这俺不是非常清楚。另外，不是紧急的情况可以找找免费门诊。

总结

总之，美国的医疗保险很复杂，这里还有很多没有办法提到或详细讨论的地方。美国的医疗保险制度也存在太多差强人意的地方。但就俺个人的意见，美国的医疗质量整体上还是很过硬的。至于将来美国是否走“全民健保”之路，“全民健保”是否能够解决现有医疗体制问题，仁者见仁，智者见智。在此就不做过多纠结。