欧洲加拿大都有全民医保

欧洲各国和加拿大等都享有全民医保。目前世界各国的全民医保大致有二种模式，一是英国式的国家包办模式；另一种是德国式的市场与政府干预结合模式。

英国的全民医疗体系是分级制：一级保健被称为基础保健，主要由家庭诊所和社区诊所等构成，几乎佔了全民医疗体系资金的75%；二级保健是指医院，负责重病和手术治疗，及统筹调配医疗资源等，治疗严重的病患。英国的这种全民医疗保健体系，服务效率及质量低下，开支庞大，浪费惊人。为此，美国现在谈得最多的是德国式的强制保险制度。

德国是现代社会保障制度的发源地，也是世界上第一个建立全面医疗保险制度的国家。1883年德国就通过了国家疾病义务保险及失业保险等制度。德国的社会健康保险体系与商业健康保险体系共存互补。医保基金社会统筹，主要由僱主和僱员交纳，政府酌情补贴。德国的法律规定人人都必须有医疗保险。高收入者可选择收费高的医疗或参加私营医保；低收入者则参加公办社会保险。贫困家庭可获政府的医保津贴。所有的人不论收入多少生病后都能获得治疗。德国社会医保制度下的保险机构不属于任何政府部门，可以互相竞争，自负盈亏。

欧洲医疗经费以预防为主  

美国每年二万亿美元的医疗用费中，大约百分之七十五是用在心脏病、哮喘病、糖尿病和某些癌症的治疗上。其中绝大多数是用在患者需要住院或急症等时候。欧洲各国以预防为主的全民医疗系统，大部分医疗经费则用在预防疾病上。如德国在2002年开始的「疾病管理」项目，就采取帮助有相关疾病的患者防病，使他们的死亡率明显下降。

美国医疗先进世界第一。但据分析，美国近年拯救生命新医疗方法不断出现，救人往往不惜成本，以致费用急涨。英国却严格限制用过分昂贵药物和治疗手段来延长患者生命。

一个国家的人均国民生产总值，是决定这个国家医疗人均开支的最重要因素。从图表一我们可以看出，全球20多个发达国家的人均医疗开支，与其人均国民生产总值有着非常密切的关系。加拿大的人均医疗开支正好在关系线上，为每年3678美元(指PPP美元，即消除了各国因汇率不同导致购买力相差的不可比性)。

美国的人均国民生产总值比加拿大要高，医疗开支自然也会大。但按各国人均医疗开支与人均国民生产总值的比率，美国的人均年医疗开支应该是4819美元，而不是现在的6714美元。也就是说，美国的医疗开支与其他发达国家相比，不正常地多了1895美元。

专家分析，美国比其他发达国家人均每年多花的这些医疗开支，可能来自以下几个方面：同样的医疗手段在美国更贵；美国的医疗管理费用佔整个医疗开支比率过高；美国使用更多更贵的医疗诊治手段；美国的误诊赔偿使医生更多使用保护性的防误诊手段，如不必要的医疗检查等。比其他各国高出许多的人均医疗开支，差强人意的医疗质量，使美国医疗制度改革的呼声日益高涨。

中国医改方案出台，全民医保有望

中国已经公布了实现全民医保的方案，但来自专业界和社会公众两方面的批评人士指出，这一雄心勃勃的方案缺乏操作细节。公布征求公众意见的医改方案粗略地列出了增加医疗保障资金和控制医药价格的计划。当前的医保体系将很大一部分人排除在外，没有医保的人不得不自掏腰包支付高昂的医药费用。

由于中国人口众多，且常常成为传染病的高发地，同时在从器官捐赠到中药的使用等医疗革新方面也扮演着越来越重要的角色，中国的医疗制度改革具有全球性重要意义。医学杂志《柳叶刀》(Lancet)周一发布中国特刊称，中国的举措是对全球健康事业的重大推动。

医改方案的整体目标是在两年内覆盖90%的人口，并在2020年实现全民医保。这将使中国成为实现这一目标的最大发展中国家。医改方案的一大重点是让公立医院明确回归非赢利性。上世纪80年代，由于中国缩减公共服务开支，尤其是在农村地区，公立医院的非赢利性质不复存在。

目前，公立医院获得的政府拨款很少，被迫像企业一样运营。这些医院常常会向患者大力推荐试验性、价格高昂的药品和治疗。据世界卫生组织(WHO)统计，上世纪90年代末，自费医疗占中国医疗开支的60%以上，这个比例比发达国家高得多。

医改方案草案的制订历经一年之久，其间广泛咨询了世界卫生组织、世界银行(World Bank)、管理咨询机构麦肯锡公司(McKinsey & Co.)以及中国大学里一些公共卫生专家的意见。根据该方案，公立医院的所有收入均应上缴国库；政府有意为医疗服务设立价格标准，这表明中国的医疗体系很大程度上将实现国有化。这一方案招致了大量批评。北京大学光华管理学院的经济学家刘国恩(Gordon Liu)说，当前的草案连专家也难以看懂。医疗咨询机构思络市场咨询有限公司(Synovate Healthcare)的经理罗伯特?波拉德(Robert Pollard)说，医改方案在资金来源和实施方面不够详尽。

医改方案的一大问题是，它未能说明在医院的赢利能力受到限制，而税收机制尚不完善的情况下，政府如何为实现了国有化的医保体系提供资金。国家发改委网站上对该方案的评论目前已逾12,000条，为数可观，这反映出公众对医疗现状的不满以及对该方案的复杂性感到失望。一位署名李明（音）的人评论道，医疗改革应当让我们能看得起病、住得起院、吃得起药，这应该是医改方案的最终目标，但由于我不明白草案说了些什么，我希望这些目标没有错置，也希望医改计划不致最终流产。 

美国：

美国的医疗系统，据世界卫生组织排名，大约在世界上排第37位。美国的新生儿死亡率，从1960年的世界排名第12位，跌到现在的第29位。在免疫接种疫苗上，美国在全球的排名为第67位，仅好过非洲小国波札那。

美国人的人均寿命现在为77.9岁，在世界上排名第34位。远低于欧洲的英法德意各国及邻国加拿大。医疗制度排名这么差，美国的医疗开支却是全世界最高的，现在人均为7026美元，佔国民总值百分之十六。而英国人均医疗开支仅为3361美元。

美国医疗制度与世界上其他发达国家的不同，最明显的是美国不是全民医保。美国大约有百分之十五的人没有医疗保险。这当中大多是买不起医疗保险的穷人，也有虽然有较高收入，但不想自己把钱花在医保上的人(反正生了大病，国家还是要出钱为他们看病)。

2009年9月初，美国总统奥巴马日前在国会两院联席会议上就医保改革发表了45分钟的演讲。他认为美国医保的“现状不可接受”，并表示，他不是“第一个主张医保改革的总统，但决心成为最后一个”。

医保改革的目标之二是给无保险的人提供医疗保险。新的医保计划要求每个人都有保险，这是权利，也是责任。对于那些没有医保的人，政府将创建一个新的保险市场，让个人和小企业能够以有竞争力的价格购买医疗保险，而且不会因为失业或换工作而失去保险。如果个人和小企业负担不起现有的最低价格保险，政府将按照所需数额提供税收抵免。这个系统将在2013年成型。

医保改革资金绝大部分来自节约

减低美国家庭、企业和政府医疗成本上涨的速度是奥巴马医保改革的第三个目标。医保改革可能增加政府财政赤字，这是许多民众的担心，也是民主党内保守派反对改革的关键原因。

奥巴马9日为其改革计划所贴的价格标签是10年9000亿美元。他同时信誓旦旦地表示，这一议案无论是现在还是将来，都不会为政府的财政赤字再增加哪怕 10美分，医保改革的绝大部分资金将来自减少现行医保体系中浪费和滥用的资金，其他费用则来自医药和保险公司的税收。奥巴马称，如果能够将医疗费用的增长每年降低1％。，长期而言就可减少4万亿美元的财政赤字。

公共选择不是政府接管

奥巴马医保改革争议的焦点是要建立由政府主导的公共保险公司，奥巴马认为这是引进竞争、降低医保费用的关键。反对者认为，政府主导的保险公司将利用定价优势最终将私营公司挤出市场，这意味着政府接管医保市场，最终成为英国式的全民医保。民调显示，美国主流民意对英国的医保模式并不认同。奥巴马说，提供一个不以营利为目的的公共保险公司，主要是为了防止私营保险公司的滥权行为，其服务对象只针对那些没有保险的人。

由于民主党内自由派和保守派在改革成本问题上存在严重分歧，国会未能在8月休假前就议案进行投票，使共和党获得机会利用休假大造声势，重新唤醒了美国民众对选择权、成本负担等问题的担忧，几乎使奥巴马医保改革方案的民意支持发生逆转。

奥巴马尽管在演讲中措辞强硬，但仍表示未来几周内愿意敞开大门倾听任何严肃的建议。与克林顿16年前的形势不同，今天反对奥巴马医保改革的人并不反对改革本身，而只是对改革的内容和规模提出反对意见，因而奥巴马的态度实际上为两党妥协预留了空间。

让人人都能享有医疗保险

奥巴马医保改革目标之一是给已有医疗保险的人提供安全感，这将通过对保险公司的严格立法实现。奥巴马表示，新的计划只会使目前的医疗保险方案更加出色。因为在新的改革方案下，保险公司因为投保人有既往病史而拒绝赔付，或因投保人生病而取消其保险计划或限制他们的保险范围均是违法行为。病人自费的额度将受到限制，因为“没有人应该因为生病而破产”。