河边

（二）循证医学在中国

中国大概在近十年前开始引进“循证医学”这个概念，记得当时在我们医院提出“循证医学”的时候，弄得跟要开展“五讲四美”之类的政治活动似的，还专门从美国请了个老教授进行指导。记得他们鼓捣了半年一年的，也没鼓捣出什么大名堂，我就到美国了。据侧面了解，好象现在在中国“循证医学”也只是个概念，没有能真正全面实施。记得想当初我在国内作住院医和低年资主治医时，教授的意见是权威意见，讲得出道理当然好，讲不出什么道理只要说“根据我的经验”就可以了。你要想拿出一篇什么ＧＵＩＤＥＬＩＮＥ驳倒教授根本不可能。第一，你拿出来了也没有用，教授本人和其他医生没有人会听你的。第二，如果是英文ＧＵＩＤＥＬＩＮＥ，当时网络不发达，找不到，也不会找，现在上网容易了，有些医学内容是需要付费的。即使找到了，教授轻飘飘一句话就把你驳回去：“中国的情况不同。”第三，中国的专科ＧＵＩＤＥＬＩＮＥ，是这些教授们每年在全国各地风景宜人的地方开一个星期的会讨论出来的，他们每人都有一份，小医生们没有。所以说，中国的医学现在还不是循证医学，预期近年来也变不成循证医学。

在中国，干什么都凭经验，每个行当都喜欢推出一个绝对权威，免得几个相对权威各说各的理，反倒让人无所适从。大到管理国家，过去是由一个皇帝管，后来让毛主席管，人为地开展造神运动，增加毛主席的威望。中国人民需要一个绝对正确的领袖，当时把毛主席推上神坛是符合国情的做法。之后是“你办事我放心”，之后是数不清数目的几个过渡“主席”，但同时期真正“掌舵”的仍然只有一个人，就是小平同志。再之后是“江核心”，再之后嘛，就是“涛哥”了。虽然“涛哥”这叫法显得很平易近人，但“涛哥”作为当今中国之“老大”的事实是明摆着的。一句话，我们中国玩不转什么民主，议会，我们就习惯让一个人说了算。顺便说一句，民主制度比较“贵”，因为需要养很多“老大”；集权制度比较经济实惠，因为只需要养一个“老大”。其它的大小贪官权力有限，养起来也便宜一些，总比养一帮并列第一把手容易些。小到工业学大庆，学大庆只学一个人，就是铁人王进喜；农业学大寨，学大寨只学一个人，就是陈永贵。做好事要学雷锋，残疾了要学张海迪，少年就学赖宁，榜样不在多，每件事树一个就行，树多了就乱了。说说体育吧，射击当然是许海峰最权威；袁伟民排球教练当得好，管个体委应该没问题；郎平扣球最好，当然要提拔当教练；李永波羽毛球双打能得冠军，拉到春节晚会唱歌应该也能当明星。说起围棋来，谁不知道聂卫平；讲起中国象棋，谁不晓得胡荣华；一提国际象棋，绝对不能落下谢军的大名。例子还多得很，举也举不完。

举这些例子的目的不是要挤兑这其中任何一个人，而是要说明一个现象，就是在中国，我们习惯于找一个绝对权威。最理想的是找个象伟大领袖那样的人，国家大事他说了算，其它任何的事只要他能顾得过来，都请他定夺，比如“向雷锋同志学习”，“好好学习，天天向上”。如果他老人家实在忙不过来，就请第二或第三把手指示，比如，恩来同志就指示把“生理卫生”放进初中教材中，为这事儿，我们医学界好几十年一直在称颂恩来同志英明。现在，科学越来越发展，分工越来越细，大家已经意识到找一个伟人来指导一切细节是不可能的，所以各行各业开始崇拜自己行业里的权威。比如，在我们医学界，几十年前，外科曾经崇拜过黄家驷，内科崇拜过张孝骞，妇产科崇拜过林巧稚。可怜呀，连整个医学界都拿不出一个统一的人来崇拜，更不要说整个科学界。想当初，达芬奇啦，歌德啦什么的，那可都是多面手，不光科学全懂，哲学，文学艺术什么的也都造诣很高。这么对比的目的不是说洋人比我们强，我要说的是现在知识爆炸，任何人都已经不可能象过去那样无所不知，无所不通了。事实是，现在已经找不到任何一个医生敢说内科各个专科都行的。连内科里的小专业还要再细分分，不同的人精通不同的领域。

对不起，话匣子一打开就刹不住车，圈子绕远了。刚才说的是，中国人有崇拜一个绝对权威的习惯。虽然现在时代不同了，知识爆炸了，一个人对所有的事无所不通不可能了，但我们崇拜权威的习惯还是改不了。权威就是本领域学识最多，经验最多的人。现在有些学科相对年轻的人因为知识新而有优势，比如计算机行业。但在中国的医学领域，还是相信“姜还是老的辣”。毕竟，医学需要经验的积累，全凭看书是学不会的。在中国的医院里，即使当上了主治医，年轻的主治医也要听老主治医和教授的意见。而在美国，从原则上讲，只要住院医培训结束有了独立行医执照，相当于主治医，就不需要对什么“上级医生”负责。但作为一个有独立行医执照的医生，他需要按照ＧＵＩＤＥＬＩＮＥ行事，需要对病人负责，对医疗保险公司负责，所以行动也很受束缚。

中国现在“双盲对照研究”还不多，无法形成“循证医学”的基础，完全利用外国“双盲对照研究”资料也不行，因为还有个人种不同，医疗保险制度不同。还有一点必须指出的是，中国的有些研究会造假。美国也造假，但程度轻些，比例小些。比如，前一段时间有药厂使用一种人为的数学模式推断如果病人不中途退出研究，他的数据在结束研究时应该如何。这是一种不合理的推断，ＦＤＡ不予接受。关于中国研究工作造假的问题，别听着不爱听，我是亲自看到的。造假的原因嘛，一个是经费不足，例数不够，设备不好，做出来的数据不行，只能自行“调整”一下，否则文章根本没法发。另一个原因是拿人家的手短，得了药厂的赞助，怎么也得弄出人家想要的结果吧。中国人脑筋灵活，在条件不足的情况下也得想办法生存不是。要是那么一板一眼做研究，要是评审委员会不睁一只眼闭一只眼，你以为国内做ＰＨＤ学生的有几个能毕业？

国内还存在一个少数权威把持各个学科的现象。一般来说，中华“ＸＸ学”学会的主席，同时也是该学会杂志的主编或副主编，还是国家自然科学基金的评委，Ｘ五攻关计划，８６３计划，等等的评委。所有的信息都汇集在这几个人手里，所有的权利都集中在这些人手里，行业的ＧＵＩＤＥＬＩＮＥ也是有他们定的，这要是还不能成为权威也太笨了。要我说，只要智商在７０以上，把谁放在那个位置也得成为权威。比如，查房时，某教授抛出１０个月前庐山会议上确定的ＧＵＩＤＥＬＩＮＥ，那是未发表的内部文件，只有去开会的人有一份，广大小医生们手里都没有那个东西，查房时怎么可能辩得过年年开会的教授呢。如果有刚从国外回来的人不服气拿出国外文献来，教授只需要轻飘飘来一句：国外的东西不能盲目照搬，我们还得使用自己的诊断治疗标准。

所以说，中国现在的医学还不是西方所说的“循证医学”。但中国的医学是不是完全没有依据呢，当然不是。这里我只讨论西医。我们在国内也是从解剖到生理到病理，一直学到内外妇儿神各科，我们看病人，讨论，这当然是学习和进步的过程。我们遇到疑难病例，遇到大查房也会去看文献。我们的病房主治医每天查房也在不断地教学。我们积累经验总比没有经验强。但我们所做的不是西方医学所讲的那种基于双盲对照研究的“循证医学”。我们的这种作法有两个缺点，一个是每个人的经验都不同，而且只是长期经验积累所形成的一种直觉，很难定量，也很难具有“数据”所拥有的强大说服力。另一个问题是，美国的住院医通过看文献，很快可以掌握ＧＵＩＤＥＬＩＮＥ背后的双盲病历对照研究，相当于以极快的速度把前人的经验一下子全吸收过来。而我们要凭自己的亲身经验点滴积累，慢了很多。所以，在美国，内科二年级的住院医已经很能干，急诊常见病基本都处理得游刃有余，如果遇到疑难问题，可以查ＵＰＴＯＤＡＴＥ，再通过第二天主治医查房进一步学习，很快就掌握了。而在中国，住院医独立作决定的权力很小，要到总住院级别才真正开始应付自如。

“循证医学”是不是绝对好，适不适合中国国情？先举个例子。孟教授是个内科教授，专攻内分泌专科，特别是其中的垂体疾病。有一个农村妇女，因为不育来就诊，查出有垂体微腺瘤，分泌泌乳素，造成不育。怎么治，如果瘤子不大，应该用bromocriptine （溴隐亭）或 cabergoline。想当年中国还没有cabergoline，溴隐亭也很贵，病人用不起。那就不治，随诊观察？那可不行，孟教授说，农村妇女要是不能生孩子，地位很低的，有的人因为不能生孩子一辈子抬不起头，甚至自杀了的都有。孟教授跟病人说：“你这个病能治，通过鼻子做个手术，把瘤子切了就能生孩子了。手术是脑外科或耳鼻喉科做，花费几千块钱。你回家去商量，卖一间房，把病治了，将来生个孩子，后半辈子就有靠了。”治病就说治病吧，还带劝人卖房子的，美国医生有这么看病的吗？但是，从病人的整体利益来讲，这是最好的办法。孟教授作为一个内科专科医生，他没有把眼光局限在ＧＵＩＤＥＬＩＮＥ上，没有局限于一个疾病的治疗，而是把病人作为一个整体，放到她的生存环境里进行考虑，真正想病人所想，急病人所急，落在实处，解决病人最关键的问题，这样的教授真的让人敬佩，大开眼界。在美国现在有ＰＲＡＣＴＩＣＥ“ＢＥＳＴ　ＭＥＤＩＣＩＮＥ”还是ＰＲＡＣＴＩＣＥ“ＤＥＦＥＮＳＩＶＥ　ＭＥＤＩＣＩＮＥ”的争论，因为有太多的官司，医生不得不谨慎行事，采取最不会惹官司的办法，至于是不是对病人最有利就顾不过来了。按照ＧＵＩＤＥＬＩＮＥ，垂体微腺瘤如果有症状比如不育，应该用药物治疗。此时让病人去做手术从医学角度讲不是最佳办法，因为手术毕竟有一定的风险。但如果从病人的整体生活质量来考虑，则手术是这种情况下最好的办法。所以，这是一个因人而异的具体病例，很难用ＧＵＩＤＥＬＩＮＥ来套。现在，国内的医疗官司也越来越多，不知道孟教授还这么给病人看病不。

看病根据最新的医学证据，按照ＧＵＩＤＥＬＩＮＥ行事，本身应该说是好事。问题是，如果医生因为怕被病人告，不敢ＰＲＡＣＴＩＣＥ　ＢＥＳＴ　ＭＥＤＩＣＩＮＥ，只能ＰＲＡＣＴＩＣＥ　ＤＥＦＥＮＳＩＶＥ　ＭＥＤＩＣＩＮＥ，一切按ＧＵＩＤＥＬＩＮＥ行事，就是走了极端了。这种情况，对医生不好，因为医生变成了看病的机器，受到限制，不能采用对病人最有利的作法。这种ＤＥＦＥＮＳＩＶＥ　ＭＥＤＩＣＩＮＥ对于病人也不利，因为他们没得到最好的治疗。比如说，在中国，如果我的父亲有好几种病，需要用十多种药，我就会把不重要的药停掉，避免药物相互作用。但在美国，作为一个医生，如果病人有贫血，你把他的铁剂给停了，律师可能会找你的麻烦。做医生做到整天提心吊胆怕被人告很没意思，做病人被人用ＤＥＦＥＮＳＩＶＥ　ＭＥＤＩＣＩＮＥ来治疗也很不理想，但这就是现状，是由于一些律师唯利是图专门告医生造成的。想一想在过去，方圆多少里就只有一个医生，大家对这个医生有的只是尊敬和信任，想都没有想过还要告医生。而这个医生，虽然专科知识有限，设备不足，但却尽自己最大的能力为周围的病人提供医疗服务。现代医学尽管现在标准化了，有ＧＵＩＤＥＬＩＮＥ了，“循证医学”了，但从某种意义上说，医生仍然需要凭良心做事，病人也必须有“ＴＲＵＳＴ”。如果医患关系里没有了良心，没有了信任，那只能说这种医学走偏了。

最后，总结一下：中国离“循证医学”还有距离；从概念上说，中国采取“循证医学”利大于弊，也应该是大势所趋；中国采取循证医学模式，任重道远，估计短期内很难实现，其原因一个是中国从古道今喜欢有一个人作为绝对权威，另一个是中国有歪嘴和尚念错经的习惯；循证医学也不是完全没有问题，比如，不得不遵循ＧＵＩＤＥＬＩＮＥ，把病人当作一个疾病的载体，不能把病人整体，作为一个生活在社会中的人来进行最好的治疗。

（完）