三．医患关系

现在中国的医患关系之差，已经到了惊人的地步。这里最大的两个原因，一个是因为国家把全民医疗的包袱甩掉，病人因而把不满发泄到医院和医生身上。从某种意义上讲，医院和医生是在替国家受责难。另一个原因是舆论的导向，总是报导不好的事情，不报导多少医生兢兢业业地工作，认真为病人服务。对于新闻界来说，这也是常见的做法：狗咬人没什么好报导的，人咬狗才值得大肆渲染。医生认真看病把病人治好了是很自然的事情，没什么报导的，出了问题就要大肆渲染了。这样的新闻工作者真应该扪心自问一下，是不是太以偏概全，专门暴露黑暗面了。 

中国医患关系不好，还有一些其它的原因，比如就诊条件差，挂号难等等。有人肯定会提出医生收红包的问题。收红包当然是不对的。大家可以思考一下为什么在美国医生不收病人的红包？我想大致有这么几个原因：一个是职业道德好不想收，一个是医生的基本生活有保障，一个是如果做错事惩罚非常重。美国的病人也没有送红包的习惯。 

一个职业，它的收入必须跟它所需要的学习和培训时间，以及工作的强度，小时数和承担的压力大致相匹配。我早已不在中国做医生很多年了，但我还是要为在中国的医生们鸣不平。中国的医生真的是吃的是草，挤的是奶。这么努力和辛苦，还要通过舆论把他们妖魔化，把他们描述成病人的敌人，这医生真是没法当。 

医患关系的首要两个因素一个是相互信任，一个是相互尊敬，如果这两点没有了，正常行医的基础就没有了。我在国内的同事，很多都当上教授和主任了。吃苦受累，长时间工作，吃不上饭他们都可以忍受，最让他们无法忍受的就是这种被舆论和政策引向歧途的医患关系。有一个朋友，在一家顶级医院外科里的专科当教授，谈起那些医生被打的事件就感慨，说是有时候都在想还不如当初就待在美国的实验室继续做研究工作呢。 

美国的医患关系，总的来说不错。原因可能是医患如果出现矛盾，会被转化为医院和保险公司之间的问题，或者医生跟律师之间的问题。在这里顺便讲一个有趣的观察，美国不同类型的病人有不同的特点。比如，那些有很好的医疗保险的病人往往比较关注自己的健康，他们会遵照医嘱行事，他们对医生的问题比较多，也比较喜欢提要求。而那些没有保险的病人往往对自己的健康不太在意，不遵守医嘱的可能性比较大，他们对医生的问题不多，也不怎么提要求。 

四．病人还是家属做决定

在中国，如果发现一个病人得了癌症，医生会选择不告诉病人，先去跟病人家属商量。比如，河东的一个亲戚最近在国内被诊断可能得了肿瘤，这个亲戚的家里人都知道了，还跟河东商量该怎么治，但是病人却不知道。在美国不是这样的，如果发现病人的了癌症，必须先通知病人，然后问病人想不想让家里人知道。我个人觉得中国模式挺好，但是，入乡必须随俗，在美国必须按照美国方式办，病人的隐私权在美国是受到高度重视的。 

在美国，病人有知情权决定权，还有让不让其他人知道自己病情的权利。如果不是参加病人诊治的医务人员，没有权利知道病人的病情。如果家属想知道病人的病情，必须先经过病人同意。当然，医疗保险公司也会要求知道病人的一些病情，另论。在美国，如果一个成年人经检查发现得了癌症，医生首先要告诉病人，如果病人愿意让家属知道家属才能知道。如果一个人神智不清了，则由关系最近的家属或者由他事先授权的代理人替他做医疗决定。如果主治医生搞不清楚病人神志的情况，判断不清病人到底有没有做医疗决定的能力，一般就需要请精神科医生会诊做出判断。有时候，有些伦理学问题非常难决定，一般每个医院都有一个医学伦理学委员会，可以一起讨论这个问题。 

为了帮助大家理解这个问题，先介绍一下医学伦理学里提到的六个需要尊重的价值。（参见http://en.wikipedia.org/wiki/Medical_ethics）从医学伦理学角度看，有六件事情都很重要，第一是“自主性”，就是说病人有拒绝或选择他们自己的治疗的权力。第二是“有利性”，就是治疗应该是为了病人的最好的利益。第三是“无害性”，就是说不能伤害病人。第四是“公正性”，这个涉及到医疗资源的有限性，在此基础上谁应该得到什么样的治疗（公平和平等）。第五是“尊严性”，就是说病人有保持自己尊严的权力。第六是“诚实”，这个讲的是“知情同意”的重要性。 

当这些不同的价值标准之间发生冲突时，就会遇到种种的医学伦理学难题。比如说，病人拒绝输血，但是如果不输血病人会死掉，那是应该尊重病人的“自主性”呢，还是尊重“有利性”呢？遇到了难题，就需要这方面的专家（比如精神科医生），甚至专家委员会（医学伦理学委员会）了。 

如果把癌症的消息告诉病人了，是不是病人就会想不开，睡不好觉，甚至寻短见？会不会就不利于治疗？要不要瞒着病人？在这个具体问题上，显然中国的做法跟美国的做法是大相径庭的。结合上面医学伦理学的六点价值的介绍，显然可以看出，中国比较流行的做法更重视“有利性”，也就是说治病要紧，病人的自主权只好靠后站了。跟美国医生相比，中国医生多少有点家长制，觉得什么样的治疗对病人最有利就希望病人得到什么样的治疗。而美国医生则更重视病人自己做决定的权利，觉得只要病人理解自己的病情和自己有可能的几种治疗选择，那么病人就有权利做自己的决定，即使不是对自己最有利的决定。所以，在美国，发现癌症，首先想到的就是要跟病人商量，而不是善意地瞒着病人而去跟病人家属商量。 

在美国，病人有时会做出几乎所有相关医护人员都觉得不是最有利于病人利益的医疗决定。但是，只要病人被认定有能力做自己的医疗决定，他就有权利做自己的医疗决定，即使这种决定不是对他最有利。没办法，这是美国的做法。比如，病人的病情需要住到护理院去，不能回家，但是病人非要拒绝，每次回家后病情就加重，反复住院。经常听到有医院的社工在那里抱怨，说，这就是美国，病人有权力做自己的决定，包括愚蠢的决定。可不是吗？在美国，每个人都有自己的自由，包括做愚蠢决定的自由。酗酒，吸毒，十几岁的孩子怀孕，不读书，超前消费，这些愚蠢的决定，我看到得太多了。自由是美国的精神，不光限于医疗领域。 

还是河边说过无数次的那句话，作为一个成年人，自己做决定，自己承担后果。做出愚蠢的决定，就要自己承担愚蠢决定的后果。如果是愚蠢的医疗决定，自己的健康会受损害，如果是愚蠢的财务决定，则自己的经济利益会受损害，如果触及了法律，则要承担法律责任。